醫保目錄和商保目錄「雙報」觀察：今年79款藥品「雙報」，背后是必進的決心？

9月20日，國家醫保局公佈了2025年國家基本醫保目錄與首版商業健康保險創新葯目錄（下稱「商保目錄」）的複評結果，標誌着本年度「雙目錄」調整工作進入關鍵階段。此前8月12日，根據初步形式審查結果公示——有534個品種通過國家基本醫保目錄初審，121款藥品入圍商保創新葯目錄。

今年是國談「雙目錄」的第一年，梳理商保目錄的入圍藥品，能看到一個超預期的現象：121款申報商保目錄的產品中，有79款同時通過了兩個目錄的初審，「雙報」比例超過六成：

從藥企維度，這79款「雙報」藥來自74家藥企，有4家藥企「雙報」了兩種藥品及以上，衞材是「雙報」最多的一家藥企，共申報了3款藥；

從藥品類別，79款「雙報」藥囊括了過往國談的多個熱門品類，包括19款罕見病藥品、3款CAR-T療法；

從價格層面，79款「雙報」藥中，有年治療費用高達百萬的明星藥，也有日均費用僅有幾元的常見病藥品。

藥企為何如此積極地在「雙目錄」國談的首年選擇「兩條腿走路」？這79個「雙報」藥品背后，反映了行業怎樣的心態與策略？

與多家藥企交流后發現，本質上「雙報」反映了企業對藥品在醫保價格談判環節的不確定心態。業內人士分析稱，高價藥往往選擇「參與醫保談判，主攻商保」，更多藥品則是「主攻醫保，商保託底」。

於企業而言，「雙報」更像是一次成本低廉的「戰略試探」。

多位藥企人員表示，「雙報」無需太多成本，主要是人員和精力的成本，大家抱着早參與、試試看的心態。也有跨國藥企人士透露，「競品申報了商保目錄，那我們肯定也要都報上。總歸要確保同等待遇，如果對方進了商保而我們沒報，到時候就被動了。」

不過，商保託底的「如意算盤」恐怕很難實現，今年商保創新葯目錄的綜合評審通過率遠低於醫保目錄。根據《經濟觀察報》報道，有專家估計稱，商保創新葯目錄通過專家評審的藥品數量可能約為30多個。

也就是説，商保目錄的綜合評審通過率不足30%。

從事醫保相關工作多年的專家徐惠楓表示，「很多藥企的心態是‘不報白不報’，報了也沒關係。如果進了國談，商保自然不談了；如果國談沒進，商保還有個指望。即便最終都進不去，對后續的掛網、進院也能起到一定的推動作用。」

梳理這些「雙報」藥品和藥企，或許能幫助理解首年「雙目錄」國談中，各方隱藏的心思。

「雙報」明星藥，意在商保目錄，還是隻為「雙保險」？

在79款「雙報」藥品中，最受關注的是療效顯著、價格高昂的罕見病藥品、CAR-T、ADC、雙抗等「明星藥」，它們也普遍被認為是今年衝擊商保目錄的主力軍。

令人矚目的是，「雙報」的罕見病藥物有19種，年治療費用從幾萬元~百萬元不等。

79款「雙報」藥中價格最高的，是一款來自武田製藥的罕見病藥物：注射用維拉苷酶α（商品名：維葡瑞），其年治療費用約在150萬元～200萬元之間。此次申報適應證人羣為兒童1型戈謝病患者，若能進入基本醫保，將填補1型戈謝病兒童用藥的空白。

過往的現實是，由於價格高昂、用藥周期長，罕見病藥品進入醫保的機會向來有限，2024年通過醫保目錄初審的48種罕見病藥中，最終進入醫保目錄的只有13種，佔比不足30%。

罕見病藥積極尋求「雙報」，是否意味着商保目錄能成為醫保目錄后的「雙保險」？

恰恰相反，一位藥經專家周宇告知健聞諮詢，在今年的商保創新葯目錄中也許會出現少量罕見病藥品，作為政府與保司之間擴大藥品可及性的共識，但綜合來看，罕見病藥品進醫保的希望反而大於進商保。

此外，作為商保目錄落地的商業健康險類產品，商保公司對保障罕見病藥的興趣也不大。

周宇介紹，「我們調研了很多商保公司，保司的反饋是不希望將罕見病藥品放到商業保險產品的特藥目錄。」

周宇表示，保司關注的首先是如何吸引參保。納入商業健康險保障範圍內的藥品需要有足夠大的吸引力，為保司帶來更多的參保人羣，但罕見病的適應證人羣只是少數人，在獲客方面帶來的幫助遠遠不如CAR-T等藥物。以維葡瑞為例，根據武田製藥提交的申報信息，該藥品針對的兒童1型戈謝病目前全國累計確診人數僅500余人。

其次是費用的風險，罕見病用藥往往是長期用藥，大多罕見病是兒童時期發病，每年費用數十萬元，需要連續用藥至成年以后，對保司來説賠付壓力較大，費用高、收益少。

與罕見病藥品的命運截然相反，CAR-T是業內公認，最有機會進入商保目錄的藥品。

過往數年，CAR-T藥物曾多次參加國談並以失敗告終。有意思的是，今年申報的5款CAR-T藥物，其申報方式也彰顯了相關藥企對多年「遊戲規則」的冷靜判斷——2款單獨申報了商保目錄，3款選擇了「雙報」。

周宇指出，「CAR-T經歷過多輪醫保談判，成功與否無非是成本能否有效地控制在現在醫保的範圍之內，大部分企業也清楚了這點。從今年的申報格局來看還是達不到，有2款藥品直接僅申報了商保目錄，雙報的CAR-T也會以商保為主。」

3款「雙報」的CAR-T，其治療費用均在百萬左右，2023年及以后上市：合源生物的納基奧侖賽注射液，國內唯一低於百萬元的CAR-T，定價99.9萬元/針，適應證為急性淋巴細胞白血病（ALL）；科濟生物的澤沃的基奧侖賽注射液、馴鹿生物與信達生物合作研發的伊基奧侖賽注射液定價分別為115萬元/針、116.6萬元/針，均用於治療多發性骨髓瘤。

而2款「單報」商保目錄CAR-T，其上市時間不僅在2020年，且定價也比前者3款略高——復星凱特的阿基侖賽注射液，120萬元/針；藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液，129萬元/針。

徐惠楓向健聞諮詢分析，復興凱特的阿基侖賽注射液和藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液作為國內最早上市的CAR-T，在過去幾年里已經開拓了商業保險市場，特別是與各地的惠民保項目合作，降價的意願不會太高。例如，復星凱特的阿基侖賽注射液已被80余款商業醫療險產品納入；藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液也被70余款商業醫療險產品納入。

在 ADC與雙抗類藥品方面，今年有了基本醫保目錄和商保目錄作為分野，ADC與雙抗藥物的競爭格局相比以往將更加清晰。

作為往年醫保談判的熱門藥物，今年ADC與雙抗卻各只有一款選擇了「雙報」，分別是吉利德的注射用戈沙妥珠單抗（商品名：拓達維）與百濟神州的注射用貝林妥歐單抗（商品名：倍利妥）。

拓達維是一款針對晚期三陰性乳腺癌的藥物，在2024年醫保中ADC藥品「4進2」的競爭中「折戟」，今年選擇了同時申報商保目錄，再次衝擊。而針對同一適應證、來自科倫博泰的注射用蘆康沙妥珠單抗（商品名：佳泰萊）在2024年底獲批上市后，此次僅申報了醫保目錄。

「目前進入醫保目錄的ADC藥物，談的價格還是不錯的，但吉利德同時申報了醫保與商保，或許是因為他們對價格的預期會更高一些。」周宇認為，醫保為ADC類藥物開出的價格總體尚可，但目前市面上針對三陰性乳腺癌的有效藥物相對空白，在二線、三線還沒有很好的標準治療，「如果吉利德認為藥品的創新性比較高，那麼它在價格上讓步的可能性就會比較低。」

ADC藥物中，中美華東的索米妥昔單抗注射液、科倫博泰的注射用蘆康沙妥珠單抗、恆瑞醫藥的注射用瑞康曲妥珠單抗、第一三共的注射用德曲妥珠單抗都只申報了醫保目錄。

雙抗藥物中，康方生物的卡度尼利單抗注射液與依沃西單抗注射液、羅氏的格菲妥單抗注射液都只申報了醫保目錄，強生的特立妥單抗注射液與塔奎妥單抗注射液則只申報了商保目錄。

周宇分析稱，「雙申報」往往反映了藥企對於醫保談判的價格存在不確定的心態，而僅申報醫保目錄的藥品，反而更有勢在必得的氣質和決心。

37款「雙報」藥參與往年國談，43款為近兩年上市

據健聞諮詢不完全統計，79款「雙報」藥品中有37款曾參與過往的醫保目錄申報，甚至有多款藥品多次參與談判失敗。

如武田製藥的維葡瑞、百濟神州的倍利妥等藥品，都曾在國談中折戟3次及以上。此外，也有部分單價僅幾元，或者按次使用的藥品曾國談失利，此次也進行了「雙報」。

徐惠楓分析，高價藥品在國談中失利很大概率是價格原因，而價格並不高昂的藥品屢屢失利，「已經談了兩三輪，這次談判醫保目錄成功的可能性幾乎沒有了。」

一位曾經兩年參與過國談測算的藥物經濟學專家郁浩寧表示，藥品最終的談判價格與談判能否成功，一直不那麼公開透明。國談藥的評分體系大致分為「突破、改進、相當和不及」，這種分類在測算價格時有指導作用。但由於突破類藥品較少，目前市場上藥品的水平已經很高，要大幅度超越現有水平非常困難。因此，藥品在價格談判中的優勢不大。

周宇也指出，「近幾年國家基本醫保目錄納入的藥品已經相對比較充分了，以后考慮納入醫保的會是臨牀價值上有顯著優勢的藥品，如果一款藥的臨牀價值不夠高，或者同類藥競爭比較充分，且對價格的預期又相對高，將很難進入醫保目錄。」

對於這類藥品來説，申報商保目錄也要面臨同樣的困境，過去國談的折戟也從另一個側面反映出，其「價值不高的藥品，對商保來説意義也不大。」

總體來看，79款「雙報」藥品即使是爲了「雙保險」，但大多仍會以衝擊醫保目錄為主。

徐惠楓表示，「對創新葯企來説，大部分都會優先選擇進入醫保目錄，只有少數認為醫保完全沒可能，或是價格無法讓步的，纔會單獨申報商保。」

一家今年做了「雙報」的藥企人員向健聞諮詢透露，「今年‘雙報’主要覺得乙類可能性不大，沒有特別大的把握，所以丙類也報一下。另一個主要原因是競品也報了丙類，那我們肯定也要報丙類。不然到時候我們萬一沒有進乙類，競品進了丙類，就太被動了。」

10家大型跨國藥企，積極參與「雙報」

在商保目錄的刺激下，跨國藥企的申報積極性也被調動。

在79款「雙報」藥品中，有14款藥品來自10家跨國藥企。其中，百時美施貴寶（下稱BMS）有2款抗腫瘤藥物通過雙目錄初審；衞材有3款藥品通過初審，分別是針對睡眠障礙、阿爾茨海默病和痛風的藥物。

在今年的雙目錄國談中，睡眠障礙、阿爾茲海默症藥物都有不止一款藥品申報，甚至有種兩個競品紛紛「雙報」的局面。

一位資深藥企人員向健聞諮詢猜測，「有一些企業‘雙報’的時候，就是看到了競品‘雙報’了，倆藥企互相一嚇唬，就都報了。對藥企而言，反正要付出的主要是人員精力成本為主，沒什麼真正的損失。」

睡眠障礙「雙報」藥物方面，衞材的萊博雷生片（商品名：達衞可）是用於治療成人入睡困難和/或睡眠維持困難的藥物，今年5月剛剛在國內獲批上市，按月估算治療費用約500元。另一款機制相同的睡眠障礙藥物，是瑞士製藥企業Idorsia研發、海南先聲申報的鹽酸達利雷生片（商品名：科唯可），於今年6月在國內獲批上市，按月估算治療費用約為600元。

阿爾茲海默症「雙報」藥物方面，衞材的侖卡奈單抗注射液（商品名：樂意保）用於治療由阿爾茨海默病引起的輕度認知障礙和阿爾茨海默病輕度痴呆，年治療費用18萬元；而禮來的多奈單抗注射液（商品名：記能達）與其機制、適應證都相同，年治療費用的價格區間也基本一致。二者是明確的競品。

2024年，衞材的樂意保上市后就收穫了21億元的銷售額，增速十分迅猛。目前，這款藥物已被納入廣西南寧"惠邕保"的特藥目錄。

但周宇也指出，兩款藥品的價格雖未超過30萬元，由於老年人羣在醫保基金使用中佔比較大，且老齡化趨勢加劇，「考慮到醫保基金的可承受力，大概率也只能採取‘商保為主、醫保為輔’的談判策略。」

BMS今年「雙報」的兩款重磅藥品，是聯合治療的明星藥品「O藥」與「Y藥」，被市場視為今年關注的亮點。

其納武利尤單抗（商品名：歐狄沃，下稱O藥）、伊匹木單抗（商品名：逸沃，下稱Y藥），聯用的年治療費用在36～144萬元之間。「O藥」納武利尤單抗單藥或聯合化療方案在中國獲批了多項適應證。

周宇解釋稱，對於O藥與Y藥這類需要聯合用藥的藥物而言，如果Y藥能夠進入國家基本醫保目錄、O藥能夠進入商保創新葯目錄，這兩款聯合用藥便可以通過多層次保障體系分別解決各自的支付問題，「這是最理想的情況。」

作為全球首個獲批的PD-1抑制劑，O藥在國際市場上佔據了很大的市場份額，2024年全球銷售額超700億元；但隨着近年來國產PD-1藥物的崛起，它在中國市場面臨一定壓力。

2020年與2021年，O藥兩度申報醫保目錄，但皆以失敗告終——大幅降價將影響其全球定價策略和品牌形象，但不降價則難以滿足醫保基金「50萬不談30萬不進」的價格要求。

據健聞諮詢此前瞭解，即便選擇了「雙報」，O藥的真正目標是商保目錄。

O藥的底氣，一部分來自於過往數年在惠民保中的佈局和銷量。2020年前后，隨着惠民保產品在全國各地鋪開，國談不順的O藥與另一抗腫瘤藥物可瑞達（「K藥」）紛紛瞄準惠民保。根據BMS藥品申報信息中的數據，O藥已被納入139個城市惠民保/商業健康險目錄，覆蓋28個省份。

幾年過去，惠民保給這些頭部「明星藥」帶來的營收達到了數千萬元級。數據顯示，2022~2024年間，在鎂信健康運營的惠民保項目中（約佔全國惠民保份額40～60%），每年賠付O藥的患者持續穩定在600～700人左右，年理賠總金額約2000～2600萬元。

徐惠楓分析，作為競品，K藥在自費市場與商保市場的份額遠遠多過O藥，因此在中國醫保市場的份額上，O藥會比K藥更有緊迫感。「這或許是今年O藥進行‘雙報’，但K藥依然不見蹤跡的緣故。」

惠民保特藥目錄，隱藏哪些暗示？

「雙報」藥品中的幾款明星藥，過去幾年在惠民保產品中的表現十分亮眼。

根據健聞諮詢獲得的一份統計數據，今年「雙報」的三款藥品——BMS的O藥、基石藥業的普拉替尼、與百濟神州的貝林妥歐單抗在2022～2024年三年間被超100款惠民保產品收錄，並在惠民保藥品賠付金額排行榜上一度位列前十。

BMS披露的數據顯示，O藥2022-2024年間在鎂信健康運營的惠民保項目中（約佔全國惠民保份額40～60%），年理賠總金額約2000～2600萬元。

過去幾年在惠民保中的「優越表現」，為這些藥品未來進入商保目錄增添了重要的籌碼：

一方面，惠民保為其提供了真實的「臨牀價值」和「市場價值」證明——不僅在臨牀試驗中有效，更在真實的醫療實踐中被廣泛應用，並且確實產生了高額的醫療費用支出，需要保障。

另一方面，儘管價格高昂，但它們在惠民保中的賠付實踐表明，其賠付是可測算、可管理的，向商業保險公司證明承保這類創新葯並非不可控的風險。

「創新葯產品在惠民保產品中的收錄頻率、賠付情況等因素，一定是商保目錄考量的重要指標。」徐惠楓指出。

在國家醫保局此前召開的關於醫保、商保目錄調整工作方案的閉門會上，曾明確表示商保創新葯目錄首選的落地渠道之一就是惠民保等社商融合類保險產品。國家醫保局相關負責人稱，爲了加快創新葯目錄落地，下一步或將會出台相關政策引導惠民保、團險、百萬醫療險等普惠型商業保險來支持、使用商保目錄。

「雙報」中的其他多款上市新葯，在惠民保藥品目錄中也能看到同類產品的身影，例如CAR-T療法、PD-1抑制劑等腫瘤、罕見病領域的高值創新葯都是惠民保「常客」。

根據中再壽險、鎂信健康與波士頓諮詢公司聯合發佈的《2025中國創新葯械多元支付白皮書》（下文簡稱《白皮書》）數據，全國各地的惠民保2024 年藥品納入絕對數量達到672個，藥品目錄中包含299款內地上市的腫瘤創新葯，另外，有超過50%的惠民保產品納入罕見病用藥。

惠民保中確實存在着對創新葯的需求，但是對這些藥品來説，進入商保創新葯目錄后，惠民保能為它們帶來多大程度的放量？

對於這個問題，藥企一直心里沒底，相關負責人彼時也曾坦言一切都還是未知。

根據《白皮書》，2024 年我國創新葯械市場規模預計達到 1620 億元，其中醫保基金支出佔比約44%，超過700億元。而各地惠民保2024 年對創新葯的總支付金額預估約為18 億元。從數據上看，惠民保產品當前為創新葯帶來的放量並不算大，與國談背后的數百億規模的市場相比微乎其微。

這有限的市場規模，如何落到藥企「袋」中也依然是未知數。

截至2024年10月，市面上仍在運營的惠民保產品有199款，這是一個高度分散和碎片化的市場，未來若是想要通過政策引導這近兩百款惠民保產品使用商保目錄，將是一個十分龐大的工程。

惠民保與商保目錄之間的銜接如何開展、高值藥品的賠付風險如何管控、藥企的投入產出如何測算，都是擺在醫保、保司、藥企幾方角色眼前的問題。

藥企對其中的難關其實也心知肚明，申報走到當前階段，「商保目錄依然沒辦法帶來任何量的保證。」一位在藥企工作的業內人士坦言。

也因此，藥企對於商保協商中的價格調整會抱有更高的預期，不願讓步太多。徐惠楓分析，降價幅度大致會在10%～20%之間，「放量情況尚不明朗，這已經是藥企能接受的極限。」

相比於惠民保的放量，藥企更關注的是國家醫保局此前提出的一系列支持創新葯進院的政策，試圖通過「以政策換價」的商保協商，打通產品掛網、進院、開方、支付的全流程。

《支持創新葯發展的若干措施》中指出，「納入醫保目錄和商保創新葯目錄的創新葯，可按規定實行直接掛網，落實聯審通辦，採取申報溝通前置、簡化資料要求、縮短辦理流程、省域間快速協同等支持措施。」

對於沒能進入醫保、集採的藥品來説，這無疑是一條極具吸引力的捷徑。

然而，藥企對此的態度或許有些過於樂觀。

「即便有惠民保，創新葯想要進院、開方也機會渺茫。」周宇並不看好這條「捷徑」，他指出，創新葯想要進入醫院流程十分複雜，一般需要被列入「雙通道」，進入醫院的採購目錄，除了在上海這一流程還算暢通，大部分地區都有各種阻礙。

因為，醫保、集採之外的藥會受制於醫生的處方，「事實上，按療效付費很難實現，即便是CAR-T這樣在臨牀上取得突破性進展的明星藥品，這幾年的放量也不太明顯。」

對此，郁浩寧反而比較樂觀，他認為要以長期主義的視角去看待，「談進商保目錄至少比走自費市場強，雖然商保目錄無法帶來醫保目錄般的放量，但未來增加40%~50%的銷售量應該沒太大問題。」

《白皮書》中預估，2035年我國創新葯械市場規模將達到1萬億元，其中商業健康險對創新葯械的支付規模將為4400億元，這是一個數十倍於當下的數字。從支付結構失衡的今天到理想中的未來，我國創新葯多元支付體系的建設還有多長的路要走？

（周宇、徐惠楓、郁浩寧均為化名。）

(本文來自第一財經)