醫保商保融合提速：醫渡科技實現科技賦能與惠民實踐的雙向突破

（來源：辰珵）

醫保商保正在邁入協同發展的新階段。

國家醫保局在全國醫療保障工作會議上表示，2025年將大力推動商業健康保險與基本醫保的有效銜接。今年7月，全國首個「醫保+商保」清分結算中心在北京投入運營，作為國家醫保局以醫保數據賦能商保發展的試點項目，該中心推動醫保商保數據互通。同月，國家醫保局發佈公告，首次增設「商業健康保險創新葯品目錄」，近日已公佈首版商保創新葯目錄通過初審名單。

這一系列舉措標誌着商業保險在醫療健康領域的參與度正在不斷提升，醫保與商保的協同發展已從政策層面逐步落實到實踐環節。伴隨醫保、商保融合加速，商業健康險的發展無疑迎來更大的想象空間。

政策破局：從制度協同到萬億市場的釋放

基本醫保和商業健康保險都是我國多層次醫療保障體系的重要組成部分。國家醫保局發佈的數據顯示，2024年基本醫保參保人13.26億人，參保率鞏固在95%，當年基金總支出達到2.97萬億元，為廣大人民羣眾看病就醫提供了堅實保障。但基本醫保總體籌資水平不高，特別是近10億人蔘加居民醫保，人均籌資僅1070元，其中約三分之二還是來自各級財政補助，因此必須牢牢把握「保基本」定位，這為商業健康險留下了發揮空間。

近年來商業健康險已展現增長潛力：2024年原保險保費收入達9773億元，同比增長8.2%，資金規模接近當年居民醫保籌資總額。然而，與基本醫保95%以上的資金使用率相比，商業健康險在保障效能、用户體驗等方面仍有提升空間，核心痛點集中在理賠流程繁瑣、保障範圍與民眾需求匹配度不足等方面。

而「醫保+商保」清分結算中心與商保創新葯目錄的推出，正精準破解這些瓶頸。結算中心通過打通數據壁壘實現「雙險同步結算」，改變傳統商保「投保易、理賠難」的現狀，提高了民眾參保商業健康險的意願；商保創新葯目錄則聚焦「超出保基本定位、臨牀價值顯著」的藥品，為高價創新葯提供新支付途徑，強化商業健康險的保障能力。兩者協同發力，必將進一步擴大商業健康險的業務體量。

據麥肯錫預測，「醫保+商保」一站式結算模式全面落地后，有望撬動萬億級健康保險市場，形成醫療、保險、科技融合發展的新業態。

醫療+保險+科技：健康險服務的全鏈條技術重構

政策機遇下，商業健康險的升級，本質是技術驅動的數據價值重構。業內共識已然清晰：數據積累與「醫療+保險+科技」的複合型人才隊伍是關鍵。提前佈局協同基礎設施、率先構建業務閉環的企業，將在醫保商保協同的浪潮中搶佔先機，成為這場變革的領跑者。

以AI醫療企業醫渡科技（2158.HK）為例，其早在2020年便前瞻性切入保險科技領域——2020年也被認為是城市定製型商業醫療保險，即「惠民保元年」——依託「AI醫療大腦」YiduCore的技術底座，醫渡科技以知識圖譜、標籤建設、數據建模、系統建設等技術為基礎，創新應用於疾病發生與醫療費用預測、健康干預模型、智能覈保與智能理賠等方向，構建起貫穿「產品設計-服務交付-用户價值」的全鏈條保險科技能力，這也讓企業先后成為北京、深圳等超一線城市惠民保項目的主運營平臺。

在保險產品設計上，依託對疾病的理解以及先進AI技術，醫渡科技可以將疾病風險因素、治療路徑等信息導入城市人羣健康風險和費用模型中，精準預測人羣未來醫療花費風險，從而幫助惠民保進行更科學、普惠的產品定價。同時藉助既往症智能識別模型，實現參保人羣健康狀態的精細化劃分。

理賠方式上，醫渡科技推出了主動式「快賠」服務，自動識別符合理賠條件的參保人，以短信或電話主動觸發理賠流程，全程無需用户上傳材料，大幅壓縮理賠時間。在「北京普惠健康保」項目中，快賠賠付案件量佔總賠付案件量的89%。通過處理經用户和相關機構合法授權的數據，醫渡科技可實現每月上萬件案件的快速處理，理賠時效較傳統方式提升50%–70%。

在健康管理領域，技術賦能進一步延伸：基於疾病預測模型拓展早篩服務，提前識別高風險人羣；探索數字療法在慢病人羣中的應用，通過個性化干預降低疾病進展風險，實現從「事后賠付」向「全周期健康守護」的轉變。

政策紅利下的經驗賦能，深耕惠民保

業內人士分析，短期內，商保創新葯目錄可能在城市惠民保中先行落地應用，這是由於惠民保覆蓋人羣廣泛，作為介於社保和商保之間的一類特殊險種，產品通常不分健康體和非標體，並且具備較強的政策屬性，更契合政府希望通過商保創新葯目錄以減輕患者對高價創新葯自費壓力的初衷。

同時，為助力城市惠民保邁入高質量可持續發展之路，日前國家金融監督管理總局下發了《關於推動城市商業醫療險高質量發展的通知》，明確要求推動差異化定價、數據共享和回溯機制建立以及共保機制規範，既要承接醫保責任缺口，也要遵循商業化運作原則。

這讓醫渡科技這種同時擁有強大技術能力以及惠民保豐富運營經驗的企業再次脫穎而出。

依託全鏈條技術能力，醫渡科技始終積極助力中國多地多層次醫療保障體系的建設。截至目前，醫渡科技已經深度參與了5省12市「惠民保」項目的開發和運營，累計服務參保用户超4000萬人次，為萬千家庭帶去了保障。

其中，醫渡科技已連續4年擔任「北京普惠健康保」的主運營平臺，累計參保已超1500萬人次，累計受理賠案件超37萬件；連續3年擔任「深圳惠民保」的主運營平臺，累計參保人次超1800萬。

隨着新政推行，惠民保作為政策落地的「先行軍」，其提質擴面離不開技術經驗的持續賦能。醫渡科技憑藉在多地惠民保項目中積累的全鏈條服務能力，可以更快地把成熟的技術經驗複製到更多地區，助力惠民保進一步擴大參保覆蓋面並優化保障體驗，讓政策紅利更精準地覆蓋民眾需求。伴隨國家醫保改革持續深化，提前卡位生態位的醫渡科技，正憑藉其技術積累和實戰經驗，賦能醫險協同新模式的快速發展，成為其中不可或缺的關鍵力量。

醫渡科技聯合創始人、CEO徐濟銘表示，國家一系列利好政策的出臺預示着醫保商保邁入了協同發展的新時代，醫渡科技將憑藉多年在技術的深耕持續助力醫、藥、險、健的融合發展，為市民帶來更優質、高效、普惠的醫療保障及服務。