專家解讀：阿爾茨海默治療曙光初現，Aβ靶向藥物開發迎來「強心針」

　　·目前披露的試驗結果顯示，新葯Lecanemab為靶向Aβ同類AD疾病調修藥物的研發打了一劑「強心針」，也進一步堅定地支持了AD發病的「Aβ級聯瀑布假説」。

　　9月27日，日本衞材藥業（Eisai）和美國渤健公司（Biogen）宣佈，由其聯合開發的阿爾茨海默新葯Lecanemab得到三期臨牀試驗的積極結果，可以減緩阿爾茨海默早期患者的認知衰退。

　　在這項隨機雙盲、安慰劑對照的全球驗證性試驗中，共有1795名阿爾茨海默早期患者參與。在18個月內，每兩周接受靜脈注射新葯的患者，與對照組相比，基於臨牀痴呆評分總和量表（CDR-SB），臨牀衰退幅度減緩27%。而且在接受治療6個月時，用藥組和對照組就出現統計顯著區別。

　　公告稱，該臨牀試驗達到主要終點和所有關鍵性次要終點。渤健首席執行官 Michel Vounatsos 表示：「重要的是，研究表明，在疾病的早期階段，去除大腦中聚集的β澱粉樣蛋白（Aβ）與患者疾病的減緩有關。」

　　此前，渤健和衞材共同研發的阿杜卡瑪單抗（Aducanumab），也是一款靶向Aβ的藥物，併成為近20年來首個被美國FDA批准上市的阿爾茨海默新葯。但上市前后，圍繞其安全性及有效性的爭議不斷，隨后不僅歐洲和日本均拒絕了阿杜卡瑪單抗的上市申請，它也掉出了美國全面醫療保險覆蓋的範圍。

　　阿爾茨海默新葯研發和臨牀試驗的高失敗率，也使得主流的「Aβ級聯瀑布假説」蒙上陰影。該假説認為，Aβ是關鍵致病因子，通過直接毒性導致阿爾茨海默病發生。而另一個重要的病理特徵Tau蛋白過度磷酸化導致神經纖維纏結，要晚於Aβ發生。在整個病理進程中Aβ處於更上游。人們仍然期待，在早期減少Aβ沉積可以減緩阿爾茨海默的發病進程。

　　Lecanemab就被寄託着這樣的希望。不過，它也存在一定的副作用，上述臨牀試驗數據顯示，有21.3%接受藥物治療的患者出現腦腫脹或腦出血。完整的研究結果預計將在11月29日的阿爾茨海默病臨牀試驗會議（CTAD）上公佈。

　　有相關科學家告訴澎湃科技，Lecanemab算是真正意義上第一個成功的針對Aβ的藥物，如果后面上市后效果很好，那就是突破性的，但目前針對Aβ作用機制的質疑比較多，如果Aβ不是「因」，那麼針對Aβ的藥就沒道理成功，考慮到藥物研發總是遠遠落后於機制研究，且關於Aβ是因還是果的爭論還會持續很久，一切遠未可知。

　　近日，澎湃科技連線復旦大學附屬華山醫院神經內科主任醫師郁金泰教授，解讀阿爾茨海默新葯臨牀試驗的現狀和前景。

　　對話

　　澎湃科技：渤健與衞材公司近日宣佈，Lecanemab在三期臨牀試驗中顯著減緩了阿爾茨海默早期患者的認知水平衰退。你對試驗結果作何評價？它的意義是什麼？這則新聞公佈后，你獲得了哪些反饋？

　　郁金泰：試驗結果是令人振奮的。本次公佈Lecanemab的結果達到主要終點和所有關鍵性次要終點，引起了社會各方的關注。醫療界同行們也在積極討論本次結果對AD這個疾病所帶來的意義。門診及病房也收到了不少患者和家屬的打聽和諮詢，他們為AD治療可能迎來新的希望而感到振奮。就披露的試驗結果來看，其為靶向Aβ同類AD疾病調修藥物的研發打了一劑「強心針」，也進一步堅定地支持了AD發病的「Aβ級聯瀑布假説」。對AD患者來説，意味着他們可能可以得到疾病修飾藥物治療，減緩病情進展，而不只是單純改善症狀。當然這些還需要等待更多的數據披露及多個同類臨牀試驗證實。

　　澎湃科技：據悉，完整試驗結果會在11月29日的醫學會議上公佈。你會重點關心哪些方面？

　　郁金泰：渤健與衞材通告Lecanemab在三期臨牀試驗中達到主要終點和所有關鍵性次要終點，但就目前披露數據來説，還有一些細節並未闡明，如次要臨牀終點（治療18個月后的Aβ-PET掃描、ADAS-cog14、ADCOMS、ADCS MCI-ADL）告知達到，但是沒有具體的數據披露出來，特別是評估受試者日常生活能力的ADL結果，對阿爾茨海默病患者來説可能意義更大。CLARITY-AD研究設計還包含了一個擴展階段（Extension phase），擴展階段CDR-SB的評分變化以及不良事件數據沒有做披露。這些都需要待完整試驗結果公佈。另外Lecanemab的另一項三期研究（AHEAD 3-45）進展也期待能在大會上有所披露。

　　澎湃科技：Aβ單抗藥過去臨牀試驗結果均不佳。同樣由渤健與衞材基於該機制合作研發的Aducanumab單抗，上市之路飽受非議。你認為背后的原因是什麼？

　　郁金泰：（1）EMERGE和ENGAGE這兩個三期臨牀試驗是Aducanumab單抗獲得FDA審批上市的重磅臨牀試驗。在EMERGE臨牀試驗中，接受高劑量Aducanumab治療的患者組，CDR-SB評分降低22%，而在ENGAGE臨牀試驗中，同樣接受高劑量Aducanumab治療的患者組CDR-SB評分反而升高了2%，兩項試驗設計相同，卻未得到一致的結果。

　　（2）AD發病機制並未完全闡明，Aβ級聯瀑布假説雖是AD發病機制的主流學説之一，但並未得到完全公認，以往有些藥物在Aβ蛋白減少方面有統計學意義但在臨牀上未有比較好的療效，以Aβ斑塊減少作為Aducanumab單抗臨牀研究的替代終點受到質疑。

　　（3）Aducanumab和Lecanemab雖然都屬於Aβ單抗藥，但是它們的作用靶點並不完全一樣，Aducanumab主要結合和清除Aβ纖維，而Lecanemab主要結合和清除Aβ原纖維。

　　澎湃科技：Lecanemab有什麼新的特點，在採取的臨牀試驗策略上是否有不同之處？

　　郁金泰：Lecanemab是一種人源化、單克隆、抗Aβ可溶性聚合體（原纖維）抗體，通過小膠質細胞介導清除毒性Aβ聚集體，是目前唯一無需劑量滴定即可使用的Aβ抗體。在試驗策略上，試驗採用了Aβ-PET和腦脊液檢測精準入組AD患者，避免了既往研究採用單純臨牀診斷可能造成非AD患者誤診入組。到AD后期階段Aβ聚集已經達到了平臺期並且往往已經引起了神經元不可逆的損傷，Aβ單抗很難取得顯著的改善作用，試驗選擇了恰當的干預時機，針對AD早期患者給予用藥。

　　澎湃科技：Lecanemab如獲批上市，是否會支持阿爾茨海默「澱粉樣蛋白假説」？預計對阿爾茨海默病醫療會產生怎樣的影響？

　　郁金泰：目前AD發病機制未完全闡明，包括Aβ級聯瀑布假説、Tau蛋白假説、膽鹼能假説、血管假説、炎症假説等。大量靶向Aβ的臨牀研究失敗引起了研究人員對Amyloid理論的質疑。若Lecanemab能獲批上市，肯定進一步堅定地支持了AD發病的「Aβ級聯瀑布假説」，Aβ確實是阿爾茨海默病發病機制當中最重要的一環。若Lecanemab能繼Aducanumab單抗后獲批上市，可能意味着AD疾病調修治療和研究新時代的到來，展示了科學在解決嚴重公共衞生問題方面的力量。這也會鼓舞生物製藥公司繼續加強AD疾病調修藥物的研發，使AD、甚至其他神經退行性疾病獲得更多、更精準、更高效的治療藥物和策略。

　　澎湃科技：目前在研的還有哪些藥物，主要基於哪些病理機制？你最看好哪一類的開發前景？

　　郁金泰：目前全球正在開展的臨牀試驗約有1172個，相關的藥物約有143種。AD藥物研發主要集中於疾病修飾治療，包括靶向Aβ、Tau蛋白的藥物。而針對神經炎症、突觸可塑性、神經保護、靶向ApoE、神經遞質受體、氧化應激的藥物也有佈局。疾病修飾治療藥物可以從發病機制上延緩AD的病理進程，降低疾病負擔，是研發熱點。疾病修飾治療多針對早期AD患者，對於中、晚期AD患者，目前在積極研發改善認知、減輕精神行為症狀、提高日常生活能力和生活質量的藥物與非藥物手段。

　　就目前AD上市藥物以及相關臨牀試驗結果來看，靶向Aβ的藥物最具有開發前景。Aducanumab單抗已被FDA批准上市。本次公佈Lecanemab的結果達到主要終點和所有關鍵性次要終點。其他針對AD早期Aβ清除的同類藥物如羅氏公司的Gantenerumab和禮來公司的Donanemab，它們前期的臨牀試驗也均顯示了非常好的結果，目前也均已獲得了美國FDA突破性療法的認定，正在開展全球多中心的3期臨牀試驗，結果也非常值得期待。

責任編輯：李墨軒