Medicare優勢計劃遭質疑：三大保險商老年專科護理拒保率最高

　　美國聯邦監管機構最新發布的報告顯示，美國三大醫療保險巨頭——CVS Health、Humana和UnitedHealth Group——旗下的Medicare優勢計劃在老年人專科急性后期護理的預授權審批中，拒保率顯著高於行業平均水平，引發了對老年患者就醫可及性的擔憂。

　　美國衞生與公眾服務部監察長辦公室本周發佈的兩份報告，對19家大型Medicare優勢計劃組織在2024年6月的數據進行了深入分析。結果顯示，三大保險商在長期護理醫院和住院康復設施的預授權申請審覈中，拒保率遠超同行。

　　具體來看，在長期護理醫院的申請中，CVS Health拒保了80%的請求，Humana拒保72%，UnitedHealth Group拒保71%。相比之下，其余16家計劃組織的平均拒保率為42%。在住院康復設施方面，UnitedHealth Group以66%的拒保率居首，Humana和CVS Health則分別達到54%和51%。

　　更令人擔憂的是，當患者或家屬提出申訴時，大量拒保決定被推翻。報告顯示，長期護理醫院的拒保決定中有36%在上訴后逆轉，住院康復設施的這一比例達到43%。針對專業護理機構的審查同樣發現，95%的上訴最終以患者勝訴告終。這一極高翻案率暗示，許多初始拒保決定可能缺乏充分依據。

　　報告作者指出，如此懸殊的拒保率差異「引發了對一些患者可能無法獲得所需護理的擔憂」。分析認為，營利性計劃組織的財務激勵機制——即控制更高成本的護理支出——可能是推高拒保率的部分原因。據估算，長期護理醫院單次住院平均費用高達4.9萬美元，遠高於居家護理約6000美元的成本。

　　由於僅有約18%的拒保決定被申訴，大量患者可能因此錯失了理應獲得的康復治療機會。行業組織已呼籲立法者採取行動，加強對Medicare優勢計劃組織不當拒保行為的約束與問責。

責任編輯：張俊 SF065