中國企業追捧的美國聯合健康公司，完美嗎？

聯合健康公司是一家已深深嵌入美國醫療體系，隱藏在患者賬單背后、影響無數人就醫和支付的關鍵角色。

王劍 | 作者

平凡 | 編輯

礪石商業評論 | 出品

2024年12月，美國聯合醫療保險（UnitedHealthcare）的首席執行官Brian Thompson在紐約遇害。

嫌疑人Luigi Mangione很快被捕，這起案件迅速登上全美媒體頭條。

不過，公眾的反應卻有些出人意料。

除了對暴力事件的譴責，無數美國人也藉此表達了多年來對醫療保險公司積壓的不滿。

這一切，最終都將矛頭引向了Thompson身后的醫療產業巨頭：聯合健康集團（UnitedHealth Group，簡稱UNH），美國聯合醫療保險，是其子公司。

一位CEO的離世之所以能激起如此廣泛的社會反響，本質上是因為聯合健康早已不是普通的保險公司。

這其實是一家已深深嵌入美國醫療體系，也是那個隱在賬單背后、影響無數人就醫和支付的關鍵角色。

要理解聯合健康為何能站到這麼高的位置，得從美國醫療體系早期那些繁瑣的理賠手續説起。

1

醫保卡背后的權力

1974年，美國明尼蘇達州明尼通卡市，出現了一家名為Charter Med的小公司。

創業初期，Charter Med只做一件具體的事：幫當地醫生處理保險理賠業務。

那時候，醫生完成診療后，相關的工作其實並沒有結束。

由於診療費用由醫保機構直接支付，保險公司在決定是否賠付、如何賠付以及何時賠付時，仍需經過填寫表格、審覈材料、多方溝通、最終結算等一系列流程。對醫生而言，這類流程極為耗時耗力；對患者來説，繁瑣的手續也往往是獲得實際賠付的最大阻力。

因此，Charter Med切入的，正是醫生和保險公司之間那個麻煩位置。它不負責治病，也不負責最終掏錢，只是幫雙方把理賠流程跑順，把賬算清楚。

這個位置看上去不起眼，卻踩中了美國醫療體系里最麻煩的一環。

那時期的美國，病可以由醫生治，可錢該怎麼結算，卻從沒有人説得清。

事實上，由於醫療流程的過度繁雜，當時美國的醫療費用已開始失控。醫院越建越多，醫療技術日益昂貴，患者的自付費用也持續攀升，大量支出實際浪費在了低效冗余的流程環節中。

Charter Med運氣不錯，就在其成立前一年，美國國會出台了《健康維護組織法》。

這項法案價值在於，允許保險公司與醫生簽訂合作協議，合法介入治療與支付決策。

從那以后，保險公司不再只是等病人看完病后報銷，而是可以提前進入醫生和患者之間的治療安排，商業力量由此獲得了更大的制度空間。

三年后，Charter Med經過不斷發展，順利完成改組，正式以「聯合健康」之名登場。

創立之初，聯合健康提出了一個看似朴素的構想：不僅要協助醫生處理賬單，更要管理整個醫療網絡，在降低患者負擔的同時提升系統效率。

這句話聽起來温和，卻已隱含了聯合健康日后最核心的商業邏輯。

在此之前，傳統保險公司主要賺取「風險差價」，即收取保費、分攤風險，最終在賠付與成本之間尋找利潤空間。而聯合健康並不滿足於此，它試圖將醫生、藥品、檢查、理賠等環節全部納入一套統一的規則體系之中。

這意味着，聯合健康不再只是被動為患者支付賬單，而是希望主動參與決定這筆錢該不該花、該怎麼花，以及最終由誰支付。

從這一刻起，聯合健康已不再僅僅是一家傳統保險公司，而是在構建一套能夠主動管理與引導醫療費用流動的系統。

1984年，聯合健康在紐約證券交易所上市，成為美國管理式醫療的代表企業之一。四年后，它又率先推出藥品福利管理業務，將藥品目錄、價格談判和報銷規則也納入統一管理體系。

至此，聯合健康的發展方向已很明確：它不只賣保險，還要把醫療支付鏈條上的關鍵環節，慢慢納入自己的商業版圖。

正是從優化支付流程，到參與制定支付規則，聯合健康逐漸形成了一套以支付為核心的商業模式。

正因如此，聯合健康恰好站在了美國醫療體系矛盾最為集中的交匯點——支付方、服務方與患者三方利益的匯聚之處。

這種位置也讓它很自然地成爲了醫療體系中的關鍵「守門人」。

2

醫保卡背后是誰在決定

很多時候，美國人最怕的，其實不是生病本身。

真正讓他們緊張的，是看完病之后寄到家里的那張鉅額賬單。

即便是一次普通的闌尾炎手術，賬單也可能從1.5萬美元到10萬美元不等。稍微複雜一些的手術，費用更是堪稱天價。

可問題是，絕大部分病人對這套複雜的收費機制幾乎一無所知。

他們不明白，為什麼同樣的檢查，在隔壁城市會便宜一半；為什麼保險合同里寫着「已覆蓋」的服務，最后自己還要自費；為什麼醫生説需要的治療，到了保險公司那里卻變成了「還不符合條件」。

這些問題，恰好都與聯合健康這樣的醫療保險機構息息相關。

聯合健康旗下主要有兩塊核心業務。一塊是聯合醫療保險，負責保險業務，覆蓋超過5000萬名會員；另一塊則是負責醫療服務和數據業務的Optum平臺，下面設有藥品福利管理、醫療數據分析、醫生網絡等板塊。

當保險與藥品管理兩項業務疊加，事情就不再是簡單的「保險公司賠錢」了。

這意味着，聯合健康既能通過保險業務影響患者對醫生的選擇，也能通過藥品福利管理影響患者的取藥渠道，還能通過理賠規則決定哪些項目可報銷、報銷多少。

在這套垂直整合體系中，聯合健康儘可能將保險、醫生、藥房與數據通道都納入自身系統。外部環節越少，其對賬單與流程的控制力就越強。

然而對患者而言，這恰恰是最難接受的一點。

這説明個人醫療選擇與支付的主導權，其實正悄悄從自己手中轉移至這家龐大的支付與管理機構。

這對患者顯然不公。他們面對的不是一個可當面溝通的工作人員，而是一套成熟運轉的系統。系統判定不通過，賬單即被退回；系統要求嘗試更便宜的方案，患者便只能進入漫長的申訴流程。

由於申訴流程複雜耗時，很多后來被證實不合理的拒賠，患者往往無力追到底。這些未被追回的拒賠，最終變成了保險公司的「成本節省」。

顯然，一個既當運動員、又當裁判的企業，充滿爭議。

所以在美國國會聽證和相關調查中，聯合健康的理賠拒賠案件，總是被兩黨議員反覆拿出來質詢。

而根據聽證材料和調查報道披露，聯合健康的拒賠率確實長期高於行業平均水平。

美國媒體曾報道過這樣一個案例：一名患有潰瘍性結腸炎的大學生，在嘗試多種方案無效后，終於找到一種有效的藥物。

在專業醫生看來，這屬於對症治療；但聯合健康卻以「未嘗試足夠多廉價替代方案」為由，拒絕支付該藥費用。

這類拒賠，有時並不完全取決於醫療本身，而是由聯合健康內部的系統規則與合作條款決定。

因此，美國民眾對聯合健康的不滿，正是通過這樣一張張被退回的賬單，逐漸累積起來的。

3

併購是爲了不讓外人插手

那麼，聯合健康為什麼能有這麼大的權力？

答案是規模和併購。

2025年，聯合健康全年營收4476億美元，淨利潤128億美元，員工將近40萬人。

4476億美元是什麼概念？

這個數字已經超過蘋果2025財年（4161.61億美元）的全年收入。一家醫療保險公司，營收規模居然超過蘋果，本身就説明美國醫療賬單里藏着多大的生意。

如此龐大的規模，也使得聯合健康在與醫療機構的談判中總是處於優勢。

一個只有幾千個客户的保險公司，醫院可能懶得單獨談；可一個覆蓋幾千萬會員的保險公司坐到談判桌前，本身就是籌碼。

這種背景下，談出來的價格差距，可以是好幾倍。而更低的採購價格，意味着更低的賠付成本，也能讓聯合健康用更多的錢完成下一次收購。

但聯合健康真正厲害的地方，不只是規模大。

關鍵是，它通過不斷併購，把散在別處的環節接進了自己體系。

1995年，聯合健康以16.5億美元收購醫療健康公司MentraHealth，保費收入一年就漲了一倍多。

2015年，聯合健康又以近128億美元吞下藥房福利管理公司Catamaran，旗下管理藥品福利的會員數從3000多萬漲到6500萬。

2017年，再次花49億美元收購DaVita旗下醫生集團，通過直接僱用醫生，將醫療服務端也拉進了自己的版圖。

這些收購看似分佈在保險端、藥品端和醫生端等不同環節，實則每一次都在醫療賬單鏈條上為聯合健康增添了一個關鍵節點。

在此過程中，保險業務積累的患者數據，通過優化理賠與支付規則，顯著降低了成本。由此節約的資金，又被其用於收購醫療資源與數據平臺，最終形成了一套自我強化的業務閉環。

這套垂直整合模式一旦轉起來，聯合健康在行業的地位就越發穩固。

美國衞生政策期刊《Health Affairs》2025年的一項研究提出，聯合健康市場份額達到25%或以上的地區，其61%的醫療服務均由Optum旗下機構提供。

然而，這種「左手支付、右手收款」的閉環模式，在提升效率的同時，也聚集了特殊風險。

當支付方與服務方利益重疊，控制成本和增加收入之間就會出現張力，極有可能影響醫療服務的公平性。

同時，隨着保險、醫療、藥品等環節日益緊密，任何一個環節的問題，都可能傳導至整個體系。

但即便如此，聯合健康構建的整合式醫療網絡，依然為許多面臨醫療成本控制難題的國家，提供了一個極具研究價值的現實參照。

所以中國醫療行業這些年反覆琢磨它，並不奇怪。

4

算賬的人也要重新算賬

「成為中國的聯合健康」，這句話在國內醫療保險行業里迴響了很多年。

平安健康險、復星聯合健康、人保健康，不少機構都曾將「管理式醫療閉環」定為核心戰略，試圖複製聯合健康那套整合支付與服務的邏輯。

但這條路沒那麼好走。聯合健康能靠幾千萬商業保險會員去和醫院、藥企談價格，是因為美國醫療支付的底盤本來就是商業保險。中國不一樣，整個體系的底盤是基本醫保，商業健康險更多隻是補充。最核心的醫療資源在公立醫院，商業公司很難像聯合健康那樣深入控制診療路徑。集採和醫保談判也已經把藥價壓到明處，藥品福利管理那套套利空間，在中國土壤里遠比美國薄。

所以，中國同行對聯合健康的「情結」，與其説是想照搬，不如説是在一個更受約束的環境里，試圖回答同一個問題：當醫療成本越來越高，究竟由誰來扮演那個「賬單管理員」的角色？

這個問題還沒有答案。而聯合健康在美國的處境，也在提醒所有人：就算找到了這個角色，權力一旦攥得太多，麻煩也會跟着來。

2024年2月，聯合健康旗下的變革醫療（Change Healthcare）遭到勒索軟件攻擊，系統全面癱瘓。

變革醫療不是醫院，也不是保險公司，只是聯合健康旗下一家負責醫療支付和理賠傳輸的技術平臺。

這家企業平時十分低調，卻支撐着美國醫療賬單體系里非常底層的一段管道。

數據顯示，變革醫療每年處理約150億筆醫療交易，美國每3份患者記錄中就有1份經由其系統流轉。其系統覆蓋保險資格覈驗、藥品處方、理賠傳輸及支付結算等超過100項醫療核心功能。

正因事關整個美國醫療體系運轉，變革醫療的系統崩潰后，立刻引發連鎖反應。

根據美國醫院協會對近1000家醫院的調查，94%的醫院報告受到財務衝擊，74%的醫院報告對患者直接護理產生影響，包括必要的醫療授權延誤。

攻擊發生后的前三周，理賠提交金額下降了63億美元。后續披露的受影響人數約1.9億，成為美國醫療史上規模最大的健康數據泄露事件之一。

這次攻擊讓美國醫療系統意識到，很多看不見的賬單管道，已經變成醫療體系正常運轉的一部分。一旦斷掉，醫院、藥房、診所和患者都會被拖住。

隨后發生的美國聯合醫療保險CEO遇害事件，則將更深層的社會矛盾推至臺前。

美國醫療保險體系中長期存在的拒賠、拖延和申訴困境，已不僅僅是行業內部的治理問題，而是積蓄已久的社會情緒開始向外噴發。

不僅如此，聯合健康的財務壓力也開始出現。

2025年財報顯示，其醫療賠付率升至89.1%。這意味着每收取100美元保費，就有89.1美元需用於賠付，利潤空間被持續壓縮。

受此影響，公司的股價也從高位明顯回落。

這三件事，看上去發生在不同地方——一個在技術系統里，一個在社會輿論里，一個在財務報表上。但指向的是同一個問題：聯合健康攥住的環節太多，任何一環出問題，連鎖反應都比普通公司大得多。

客觀上來説，聯合健康作為美國管理式醫療模式的典型代表，只是最集中地暴露了這套體系的內在問題。

事實上，美國社會也已開始反思：將醫療賬單的管理權交給商業公司，究竟是真的節約了成本，還是僅僅把成本從患者身上，轉移到了更隱蔽的位置？

反觀中國，真正值得關注的或許不只是聯合健康如何成長為巨頭的故事，而是必須意識到：當醫療「控費」的權力越來越多地移交給商業機構，效率可能提升的同時，相應的成本與矛盾也可能悄然轉移至患者看不見的環節。

醫療系統當然需要有人算賬。但當「算賬者」的權力日益增長，誰又來為患者重新計算這本關乎健康與公平的賬？

參考文獻：

[1] UnitedHealth Group. UnitedHealth Group Reports 2025 Results and Issues 2026 Outlook[EB/OL]. 2026-01-27.

[2] Star Tribune. UnitedHealth Group founder to retire from the board after more than 40 years[EB/OL]. 2022-04-26.

[3] Social Security Administration. Health Maintenance Organization Act of 1973[J/OL]. Social Security Bulletin, 1974, 37(3): 35-40.

[4] ProPublica. UnitedHealthcare Tried to Deny Coverage to a Chronically Ill Patient[EB/OL]. 2023-02-02.

[5] Arnold D R. UnitedHealthcare Pays Optum Providers More Than Non-Optum Providers[J/OL]. Health Affairs, 2025.

[6] Axios. UnitedHealth acquires DaVita’s medical group for $4.9 billion[EB/OL]. 2017-12-06.

[7] American Hospital Association. AHA Survey: Change Healthcare Cyberattack Significantly Disrupts Patient Care, Hospitals’ Finances[EB/OL]. 2024-03-15.

[8] U.S. Department of Health and Human Services. Change Healthcare Cybersecurity Incident Frequently Asked Questions[EB/OL]. 2025-08-13.

[9] Reuters. Hack at UnitedHealth’s tech unit impacted 192.7 million people, US health dept website shows[EB/OL]. 2025-08-14.

[10] 李珍. 論基本醫療保險與商業健康保險的定位與銜接[J]. 中國衞生政策研究, 2020, 13(1).

[11 中國社會保障學會. 中國商業健康保險：需求滿足、市場法則與高質量發展[R/OL]. 2023.