三方共擔模式破題 服務「數智化」提效漢中長護險制度積極銜接新規 疏解失能人群之憂

（來源：經濟參考報）

2026年3月，中辦、國辦印發《關於加快建立長期護理保險制度的意見》，明確用3年左右時間基本建立覆蓋全民的長護險制度。這項被稱為「社保第六險」的制度安排，正式從試點走向全面建制。

在秦嶺以南的陝西省漢中市，這項制度已經運行了整整五年。作為全省唯一的國家試點城市，漢中交出了一份怎樣的答卷？近日，記者隨同中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱「中國人壽」）深入漢中當地醫保部門、經辦機構、護理機構和失能人員家庭，進行實地走訪。數據顯示，截至2025年底，漢中市41.09萬名職工納入長護險保障，累計4166名重度失能人員享受待遇，基金支出7930萬元，基金運行始終保持收支平衡。在60歲以上老年人口占比達24.31%、老齡化程度位居全省前列的漢中，這套制度正在為上千個家庭卸下「一人失能、全家失衡」的重擔。

制度破題：

從「三方共擔」到「多元照護」

走進漢中市醫保經辦中心的大廳，長護險專窗前排着有序的隊伍。工作人員告訴記者，每天都有家屬來諮詢或申請，最常聽到的一句話是：「總算有人能搭把手了。」

「我們兩個年輕時身體可好了，沒想到前兩年老伴腦梗，我又兩次意外摔傷。多虧有了這個保險，每個月有6次上門護理。護理師特別好，我受傷之后康復多虧了她們。」家住漢中市的劉淑蓮老人説起長期護理保險讚不絕口。劉淑蓮和老伴通過失能評估后，選擇的是居家自主與上門護理相結合的護理方式，每月除了能享受6次專業機構上門照護服務外，每人每月還能領取450元補貼。這樣既有了專業護理人員的貼心照料，又能獲得實實在在的經濟支持。

這樣的反饋並不少見。漢中市長護險制度設計的核心，正是要讓保障既有力度、又有温度。

漢中市醫療保險業務經辦中心副主任江嵐向記者詳細介紹了制度架構。在服務供給端，醫保部門與經辦機構一起推出自主照護、機構上門照護、養老機構照護、醫療機構照護等全場景護理模式，將生活照料、醫療護理等40項服務標準化、規範化，讓群眾享受專業、統一的護理服務。

籌資機制是第一個突破口。不同於部分試點城市來源於醫保基金，漢中創新建立了「個人繳費50元+醫保基金劃轉30元+財政補助20元」的三方共擔模式。這種「50+30+20」的結構，既分散了基金風險，又確保了制度的可持續性。中國人壽健康保險事業部總經理何永平向記者表示：「漢中模式比較有特點，以這種方式實現了責任和待遇的平衡。」

在運行機制上，漢中實行「政府主導、商保經辦」的管辦分離模式。醫保部門負責政策制定、基金監管和統籌；商業保險公司承擔政策宣傳、失能評估、機構監管、費用審覈、待遇支付等全流程經辦服務。通過公開招標，中國人壽漢中分公司成為主承辦機構。中國人壽自2016年起已參與全國超過70個長護險項目試點，積累了豐富的經辦經驗。在漢中，中國人壽設立市級服務中心和11個縣區經辦窗口，實現參保、評估、結算全流程線上辦理。

記者在漢中職業技術學院附屬醫院長護險照護中心看到，120張牀位全部滿員。一樓活動區里，醫師正帶領老人們聽音樂、做肢體拉伸；樓上的護理病房內，醫護人員輕聲問詢、有序地進行按摩和康復護理。院長徐曉鵑向記者介紹：「醫院實行‘評估-計劃-執行-評價-改進’閉環管理，與中國人壽系統聯網、費用直付。醫護人員服務全程定位打卡、人臉識別、可追溯，醫保部門定期監督考覈，確保服務規範高效。」

數智賦能：

從「服務盲盒」到全程可視

長護險經辦服務中，長期存在一個被稱為「服務盲盒」的難題：失能評估是否公允？護理人員去沒去、乾沒干、干得好不好？這些過程往往難以追溯。

何永平坦言：「在實踐過程中，可能存在盲目參與的問題，評估過程可能‘盲人摸象’——評估師見一次面就評完了，被評的人可能不服氣。服務過程看不見，效果也不好評估。」

針對這些痛點，中國人壽在多年試點經驗基礎上，摸索出一套數字化解決方案。2024年底中標漢中主承辦機構后，中國人壽漢中分公司僅用3天便完成「漢中智慧長護信息系統」的屬地化開發和試運行。這一效率令當地醫保部門印象深刻。

在漢中市醫保經辦中心的監控大屏前，記者看到了這套系統的實際運行情況。屏幕上實時顯示着全市長護險運行狀態——紅色點位密集的區域即護理服務覆蓋最廣之處，參保人數、失能等級分佈、護理人員位置等關鍵指標一目瞭然。記者點擊其中一個護理單，頁面立刻彈出該單的詳細服務內容、護理人員信息、服務時長和完成進度，甚至可以追溯到服務過程中的定位打卡記錄和視頻片段。

系統上線當日，即完成368位失能人員服務受理與派單。截至目前，系統累計服務31.33萬人次，實現全年零系統故障、零系統相關投訴。

數據直觀地反映了效率提升。中國人壽漢中分公司副總經理李妍向記者算了一筆賬：失能評估從傳統線下人工辦理的5至7個工作日壓縮到2至3天，綜合效率提升60%；通過國家統一失能量表直接嵌入評估板塊、居家上門服務時長細化到分鍾，服務精準度提升50%。

在監管端，漢中構建了「政府監管+經辦稽覈+社會監督+智能監控」的監管機制。護理人員上門服務實行APP定位打卡、全程錄像、數據追溯；建立評估結論抽查監督機制，每季度按不少於10%的比例抽查，每兩年對待遇享受人員開展複評；設立5%服務質量保證金制度，考覈不合格機構將按比例扣減。江嵐告訴記者，該制度實施五年來成效明顯，「考覈60分及以上全額兑付，不合格則按比例扣除，倒逼機構提升服務水平」。

全民覆蓋進行時：

漢中「樣板」積極銜接國家新規

中辦、國辦新規明確，長護險將覆蓋全體職工和居民，通過服務供給側改革滿足多樣化需求。作為先行者，漢中正對標國家頂層設計，推動制度全面升級。

在籌資方面，現有模式以職工為主、依賴醫保基金比重較高（醫保基金佔80%）。下一步將建立「個人繳費、單位繳費、財政補助、社會捐助」的多元籌資機制，逐步將城鄉居民納入保障範圍。江嵐透露：「我們正在修訂完善《漢中長期護理保險制度實施辦法》，職工按國家基準費率執行，單位與個人各承擔0.15%；居民起步階段按0.15%繳費，5年內逐步過渡至0.3%。」在待遇保障上，職工支付比例保持70%，居民支付比例保持50%，對選擇機構上門照護或社區照護的適當傾斜，引導專業護理服務消費。

在評估標準方面，漢中已全面採用國家統一失能評估標準和規範，后續將進一步細化評估指標、優化線上審覈流程。在服務項目上，將全面對接國家統一服務項目目錄，同時保留護理耗材、輔具租賃、上門助浴等漢中特色保障，實現國家框架與地方經驗有機融合。

對於業界普遍關心的商業可持續性問題，何永平迴應稱：「從目前來看，項目基本上是可持續的。我們內部考覈要求很高，要對全流程實現可記錄、可追溯、可管控。」他強調，商業長護險目前仍處在發展初期，需要整個社會資源的傾斜與支持，「這不是一家商業機構能夠獨立解決的問題」。

陝西省醫保局待遇保障處處長余嵐表示，2026年到2028年將是陝西長護險從「一點突破」向「全省覆蓋」全面加速的關鍵期。目前各地市已開展人口年齡結構、失能狀況、護理產業發展等前期調研，實施方案已報國家備案。「大部分地市會按照國家要求，以先職工后居民的思路分批實施，三年內實現全覆蓋。」

在漢中調研期間，記者走訪了醫保經辦大廳、護理機構、失能人員家庭，聽到了太多「感謝」和「希望」。一位失能老人的家屬説：「以前覺得日子熬不到頭，現在每個月有人上門幫忙，政府還給補貼，心里踏實多了。」

從試點先行到制度成形，從職工覆蓋到全民目標，漢中長護險的實踐正在為全國長期護理保險制度的落地提供可複製、可推廣的「陝西方案」。作為深度參與者，中國人壽已將漢中經驗納入內部案例庫，並與多地醫保部門展開交流。致力於讓每一位失能群眾都能有尊嚴、有質量地生活——這既是長護險制度的初心，也是衡量這項民生工程成效的最終標尺。