猝死上升爲身故第一風險，保險理賠數據揭示出康養風險點

2025年保險理賠數據顯示，重疾賠付金額仍居首，41歲-60周歲年區間內的人群賠付佔比最大，中年人要更重視重疾風險，惡性腫瘤仍舊是重疾理賠的「頭號風險」，心血管疾病、代謝類疾病需特別關注

保險業務鏈條中，理賠環節是連接保險產品與消費者獲得感的「最后一公里」，理賠數據作為行業運行質量的「晴雨表」也備受市場關注。

圖1：2025年保險業賠付對比圖，來源：國家金融監管總局

據近日金融監管總局公佈的數據顯示，2025年，我國保險業原保險賠付支出2.44萬億元，同比增長6.2%。從整體賠付數據來看，保險賠付支出已連續10年破萬億。其中，人身險公司原保費收入4.36萬億元，賠付支出1.28萬億元。按可比口徑，2025年人身險賠付支出同比增長11.3%。

圖2：2021-2025年人身險保費收入及理賠支出數據，根據國家金融監管總局統計

聚焦更直接具體的理賠數據，截至4月20日，《財經》統計了72家人身險公司的理賠數據，已披露年度理賠服務報告的65家保險公司年度理賠規模逾3220億元，有7家公司未披露相關數據。其中，理賠金額超過100億元的公司有中國人壽、平安人壽、人保健康、太保壽險和新華保險五家，中國人壽的理賠金額超過1000億元。從獲賠率數據看，由披露該數據的30家公司來看，平均值在98%左右。

通過細節數據的梳理，2025年保險理賠全景整體呈現如下特徵：

一、重疾賠付金額仍居首，41歲-60周歲年區間內的人群賠付佔比最大，中年人要更重視重疾風險，惡性腫瘤仍舊是重疾理賠的「頭號風險」，心血管疾病、代謝類疾病需特別關注；

二、從醫療險數據來看，醫療健康風險主要在兩個方面，一個是高頻低額的日常風險，如呼吸道感染、腸胃炎等，雖單次花費僅數百元，但發生頻繁；另一個是低頻高額發生但就醫費用高額的重大風險，如惡性腫瘤、心腦血管重症，單次就診平均花費常超5000元，是家庭財務的真正威脅，完善的醫療保障需兼顧「兩頭」；

三、院外藥品費用開始上漲，特藥的使用頻次和使用金額出現增長，一些覆蓋 特藥的醫療險可緩解患者對高值藥品的支付焦慮，理賠中出現了對一些能夠治療癌症的前沿醫學技術的案例；

四、身故風險中，猝死原因的案件上升，36歲-60歲人群的猝死風險需格外關注；在一些保險公司的理賠中，猝死上升爲第一風險，在發生件數的比例上以泰康養老為例，36歲-60歲人群的佔比超過70%；

五、理賠報告中，AI成為關鍵詞。線上理賠率和人工替代率成為部分報告中新出現的數據，AI智能報案和AI理賠成為新趨勢。據騰訊微保統計，截至4月，使用AI報案工具完成報案案件量10萬件，每日有近五成的理賠用户會選擇嘗試使用AI報案工具。

圖3：2025年65家人身險公司理賠數據統計，根據公開資料統計

重疾賠付金額居首，中年「頂樑柱」是「重災區」

在巨量理賠數據的背后，具體賠付給了誰？賠付了多少？如何賠付？

《財經》通過梳理幾家具有代表性的人身險公司的數據發現，重疾和醫療是賠付佔比最高的兩項，從整體65家的數據來看，重疾賠付金額更高：

圖4：7家人身險公司理賠金額佔比數據統計，根據公開資料統計

據一家頭部人身險公司理賠部負責人分析，重大疾病尤其是惡性腫瘤，往往意味着長期治療與持續用藥。行業數據顯示，應對重大疾病的主要花費中，藥品費用（約佔44%）、治療費用（約佔12%）、耗材費用（約佔9%）居前三位。同時，重疾風險呈現出年輕化趨勢。理賠數據的風險圖譜背后，是普遍存在的優質醫療資源不均衡、治療費用支付壓力大、康復管理支持弱三大痛點。

據華泰人壽2025年度理賠金額數據顯示，重大疾病、疾病身故及醫療責任三大類風險的理賠金額位列前三，累計佔比高達92%。其中，僅重大疾病的理賠金額即佔比過半。從賠付年齡結構來看，正值家庭「頂樑柱」的40歲（含）至 60 歲群體仍是重疾高發的「重災區」，華泰人壽針對這一年齡段的理賠佔比高達 67.32%。數據同時顯示，30歲（含）至 40 歲中青年群體的重疾理賠量開始顯著增加，由此可見，家庭應及早構建全面的風險保障。

中國精算師協會《國民防範重大疾病健康教育讀本》披露，癌症平均治療費用通常在22萬至80萬元之間。而在多家保險公司的重疾險賠案中，多數案件的賠付金額大概在20萬元左右，和治療費用間仍存差距。

圖5：重疾出險人群各年齡段案件量佔比及平均獲賠金額，來源：大童2025理賠報告

通過統計多家理賠報告數據，惡性腫瘤仍是重疾賠付的首要原因，急性心肌梗死、原位癌等也是主要賠付原因。分性別來看，以平安人壽理賠報告為例，惡性腫瘤中男性多發的TOP5為肺癌、甲狀腺癌、結直腸癌、胃癌和肝癌，女性多發的TOP5為甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌、結直腸癌和宮頸癌。

圖6：男女性惡性腫瘤賠付原因對比，圖片來源：平安人壽2025年理賠報告

分年齡來看，以太保人壽的理賠報告分析來看，19歲-35歲的重疾前三為甲狀腺癌、肺癌和淋巴癌；36歲-55歲的重疾前三為腦梗、甲狀腺癌和乳腺癌；56歲及以上重疾前三為腦梗、肺癌和結直腸癌。

圖7：不同年齡階段重疾高發TOP3，圖片來源：太保人壽2025年理賠報告

另據騰訊微保2025年理賠服務年報顯示，2025年騰訊微保用户中青少年群體中過敏性鼻炎理賠案件同比增長176.4%；中年人群肝病、高血壓風險上升；老年群體癌症理賠案件同比增加39.4%，凸顯定期篩查的重要性。

大童保險服務總裁助理堯旭華分析，中國癌症患者五年生存率僅為日本、美國的一半，核心原因就是體檢習慣缺失。癌症篩查中，有「男五女七」的説法，男性高發五種癌症（食管、胃、腸道、肺、肝，消化道），女性在這五種基礎上，新增乳腺、宮頸兩種專屬高發癌症，這些是導致死亡率最高的癌症類型。

圖8：癌症發病及死亡情況，圖片來源：稻田健康

世界衞生組織提出癌症三大預防方式：一是一級預防（病因預防），如健康生活、戒菸限酒、多運動，接種HPV疫苗（女性）、乙肝疫苗（男女通用，乙肝與肝癌高度相關）；二是二級預防（三早預防），即早發現、早診斷、早治療，核心是定期體檢與專項篩查；三是三級預防（規範治療與康復）。

醫療險保障看「兩頭」，特藥賬單金額上升

根據理賠報告的統計，重疾險和醫療險是兩項賠付最多的險種，在大部分公司的賠付結構中大概佔到了80%比例以上，也就是説保險公司每賠出去10元，有8元或者更多是花在了這兩項。其中，重疾險位於金額之首，醫療險則是賠付件數最多的險種。

據一位中型險企理賠負責人分析，從醫療險數據來看，醫療健康風險主要在兩個方面，一個是高頻低額的日常風險，如呼吸道感染、腸胃炎等，雖單次花費僅數百元，但發生頻繁；另一個是低頻高額發生但就醫費用高額的重大風險，如惡性腫瘤、心腦血管重症，其單次就診平均花費常超過5000元，是家庭財務的真正威脅。完善的醫療保障需兼顧「兩頭」：用高保額應對重大風險的衝擊，同時通過購買適當的門診責任或低免賠額設計的產品，覆蓋高頻小病的花費。

分年齡段面臨的健康風險各有不同，具體如下圖所示：

圖9：各年齡段健康風險TOP3，圖片來源：螞蟻保2025年理賠報告

在醫療險的出險年齡分佈上，整體呈現「兩頭高、中間低」的特徵。以中郵保險理賠報告為例，1歲-17歲群體因免疫力較弱、自我保護能力不足，成為醫療險出險佔比最高的群體；60歲以上老年群體因慢性病高發、行動不便易發生跌倒骨折等意外，出險佔比位居第二。

圖10：醫療險年齡分佈特點，圖片來源：中郵保險2025年理賠報告

在醫療險的賠付中，值得關注的是創新葯和創新療法的賠付數據。據鎂信健康2025年理賠報告中的分析，醫療理賠正加速向高值藥品、長期治療與多場景服務演進。

具體而言，呈現三大特點：一是理賠需求呈現長期化與多場景特徵。腫瘤類疾病佔比突出，其治療過程中往往涉及住院、門診及院外用藥等多醫療場景，理賠鏈路更長、節點更多，對理賠銜接能力和直付服務提出更高要求；二是高值藥品成為理賠核心場景。從藥品賠付結構來看，賠付高度集中於抗腫瘤治療藥物、免疫治療及CAR-T等創新療法，這類藥品單次金額高、治療周期長，使得理賠不再是一次性結算，而是貫穿治療全過程的持續服務，對理賠的專業性和穩定性提出更高要求；三是原研藥與外購藥需求顯著增加。從理賠結構看，原研藥及外購藥的理賠需求持續上升，成為高值藥品理賠中的重要組成部分。這一變化反映出患者對治療效果與用藥連續性的更高關注，也對藥品理賠的合規判斷、用藥路徑識別與直付能力提出更高要求。

圖11：醫療理賠新特點，圖片來源：鎂信健康2025年理賠報告

另據平安健康險2025年理賠報告中分析，院外藥品費用持續攀升。2025年，客户特藥使用人次漲幅達105%，特藥賬單總金額同比增長50%，人均賬單同比上漲10%。平安健康險還披露了使用人數TOP5的院外特藥。

圖12：院外藥品費用持續攀升，圖片來源：平安健康2025年理賠報告

除平安健康，新華保險、太保健康等公司也涉及了創新療法及特藥種類的相關數據。太保健康披露了一例每針10.7萬元的漸凍症新葯的賠付，6月新葯托夫生正式用於臨牀，8月初即進行了首例理賠。大都會人壽則披露了2025年賠付了質子重離子治療費用4例，共計140萬元，惡性腫瘤靶向藥療法2025年賠付約3300例，總計約2500萬元。

AI理賠新勢，五成用户選擇AI報案

理賠報告中，幾乎每份都涉及AI和線上化理賠這一關鍵詞。作為保險最重要的場景之一，AI正加速落地。

據騰訊微保相關負責人透露，AI報案產品今年1月上線，已經覆蓋騰訊微保平臺站內外的180款產品，騰訊微保站內的醫療險、意外險、防癌險等產品均已接入。截至4月，使用AI報案工具完成報案案件量10萬件，每日有近五成的理賠用户會選擇嘗試使用AI報案工具。

圖13：AI報案案例，圖片來源：公開資料

基於自研大模型智能體開發平臺，這一產品實現了AI能力在保險場景中的規模化、精準化落地，推動理賠服務向更智能、更具關懷的方向邁進。在理賠環節，AI智能報案可自動識別醫療單據信息並填寫報案單，實現「一鍵報案、自動填單」，AI材料智能分類可批量上傳自動分類歸檔、AI智能預審可實現從「拍攝即上傳」到「提交即判斷」、AI自動化錄單可實現5 秒完成關鍵信息自動填報，用户「一鍵確認即可報案」。

上述負責人透露，從用户提交理賠的效率來看，明顯減少了用户等待理賠的時間，用户理賠材料提交的時效提升近40%，其中重點住院險產品提效55%左右。

AI理賠正成為保險行業智能化轉型的核心引擎‌，在提升效率、優化體驗、控制風險等方面展現出顯著價值。頭部險企已將AI理賠從「輔助工具」升級為「核心生產力」。

例如，中國平安通過「AI in ALL」戰略，實現報案、定損、審覈、賠付的端到端智能化，小額案件可實現‌分鍾級到賬‌。AI技術能自動識別事故照片、解析醫療票據、判斷責任歸屬，大幅縮短處理周期。同時，AI在反欺詐方面表現突出，通過多維異常檢測與知識圖譜，將欺詐線索識別率從30%提升至‌70%以上‌，有效降低賠付損失。此外，AI客服與智能體協同，支持7×24小時報案服務，用户可通過一句話完成全流程操作，極大提升便捷性。未來，隨着多智能體協同與專業決策對齊技術的發展，AI理賠將向「自主打理」演進，實現更復雜的案件處理與個性化服務閉環。

與此同時，一些險企業還披露了智能客服機器人的服務數據，如中宏保險理賠報告顯示，智能客服機器人歷史累計諮詢量426.4萬次，歷史累計服務人次96.9萬人次；招商仁和人壽還披露了智能客服的人工替代率為68.2%。

圖14：智能客服相關數據，圖片來源：招商仁和人壽

此外，多家險企推出的「直付」服務，打通了保險與醫療之間的數據壁壘，患者無需先行墊付醫療費用，由保險公司與醫療機構直接結算，極大緩解了患者的資金壓力。科技賦能不僅讓理賠更高效，更讓保險服務更有温度，提升了消費者的獲得感與滿意度。如騰訊微保推出的微信支付場景全國首個「商保直付」，通過將原先「醫保報銷」和「商保理賠」兩個串聯流程，革新為出院時「醫保+商保」同步結算的並聯流程，革新為出院時「醫保+商保」同步結算的並聯流程，實現了真正意義上的「一站式結算」。

(作者為《財經》記者)

本文來自微信公眾號「財經五月花」（ID：Caijing-MayFlower），作者：楊芮，編輯：袁滿，36氪經授權發佈。