一場改變命運的談判：從自費百萬到商保覆蓋，初代CAR-T支付破冰，何時惠及患者？

本文來源：時代財經 作者：張羽岐

2025年醫保藥品目錄解讀。圖片來源：國家醫保局

55歲的徐阿姨覺得自己足夠樂觀，也足夠幸運。2023年8月，她被確診為瀰漫大B淋巴細胞瘤，儘管歷經6次化療，病情卻始終未能完全緩解。在醫生的建議下，她最終選擇了CAR-T細胞療法。

CAR-T，全稱為Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy，即嵌合抗原受體T細胞免疫療法，是一種通過改造患者自身的T細胞，使其能夠精準識別並攻擊癌細胞的個性化免疫治療手段。目前，它仍是一項基於細胞的個性化技術，製備過程複雜，需要先從患者體內提取T細胞，在實驗室中進行基因處理，使其能夠識別癌細胞表面的抗原（或標記），並激活其殺死癌細胞的能力，再經擴增后回輸至患者體內，從而實現對癌細胞的精準清除。

然而，高昂的費用是這項前沿療法無法迴避的另一重現實。「如果沒有百萬醫療險，120萬元對我而言簡直是天文數字。」徐阿姨對時代財經坦言。在醫保及商保報銷后，包括化療、CAR-T治療期間的自付及其他住院費等在內，她個人僅承擔了不到7萬元。

但並非所有患者都能如此幸運。CAR-T的昂貴是全球性難題。在美國，其定價通常在37萬~50萬美元之間，最新獲批用於成人急淋的CAR-T產品Aucatzyl單價甚至高達52.5萬美元。在中國，截至目前已有八款國產CAR-T上市，除傳奇生物（LEGN.US）、恆潤達生和精準生物未公佈相關產品的國內定價，另外5款產品的價格介於99.9萬至129萬元人民幣之間。雖然低於美國市場定價，但對於普通家庭來説，這仍是難以承受之重。

也正因為定價過高，CAR-T療法一直未能進入國家基本醫保目錄，患者不得不承擔幾乎全部費用。這既限制了藥物的可及性，也在一定程度上影響了其商業化的推進。

首版商保創新葯目錄的橫空出世，打破了這一僵局。據時代財經在12月7日舉行的2025年創新葯高質量發展大會上獲悉，首版商保創新葯目錄共納入18家創新葯企的19種新葯，其中多次衝刺國談未果的CAR-T療法，此次終於跨過「談判」門檻。包括藥明巨諾（02126.HK）瑞基奧侖賽注射液（商品名：倍諾達）、馴鹿生物伊基奧侖賽注射液（商品名：福可蘇）、合源生物納基奧侖賽注射液（商品名：源瑞達）、復星醫藥（600196.SH；02196.HK）旗下復星凱瑞阿基侖賽注射液（商品名：奕凱達）、科濟藥業（02171.HK）澤沃基奧侖賽注射液（商品名：賽愷澤）在內，5款國產CAR-T均成功入選。

一位使用過阿基侖賽的患者家屬告訴時代財經，如果商保創新葯目錄能落地，對醫生和患者來説都意味着更多的選擇，患者可以根據自己的經濟實力使用藥物，目錄能給患者多一重保障、多一種治療的可能性。

長期以來，為提高CAR-T等高價創新葯的可及性，政府、藥企、商保公司、臨牀與社會機構不斷探索多元支付模式。從完全自費，到藉助商業保險及城市惠民保分擔部分費用，到藥企推出按療效價值付費方案，再到此次商保創新葯目錄的制定，CAR-T支付路徑的演變，正是國內高價創新葯可及性逐步提升的縮影。

國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇在12月9日舉行的2025年醫保藥品目錄解讀現場指出，制定商保創新葯目錄是一次全新的探索，由於商保創新葯目錄要求更嚴格，在最初申報的141個產品中，最終僅有19個成功納入。

其中，國產CAR-T就佔據了5個席位。

黃心宇指出，此次商保創新葯目錄納入名單產品的特點，主要包括創新程度高、臨牀價值大、不能被基本醫保目錄內的藥品所替代，同時適合多元化支付亦滿足商業保險的適保性，即這一目錄要符合推薦給商保、醫療互助等多層次目錄體系需求，亦能滿足患者多重醫療需求。

無論是對於患者，還是國產CAR-T來説，這或許是改變命運的一場談判。多層次、多元化支付體系的構建，將成為打破高價創新葯支付困境的關鍵。而那些曾因費用高昂而陷入絕望的患者，也將迎來命運的轉折點。

「有了惠民保，還得自費70萬」

夏悠（化名）第一次聽説「CAR-T」，是母親剛確診瀰漫大B細胞淋巴瘤時。一位有家人在腫瘤醫院工作的朋友向她建議，「索性讓你媽媽直接做CAR-T吧。」

但瞭解到一針CAR-T需要自費上百萬元后，母親毫不猶豫地拒絕了。

2024年4月，夏悠的母親因頸部淋巴結腫大就醫，次月確診為雙表達、高侵襲性的瀰漫大B細胞淋巴瘤。當時腫瘤已壓迫氣管導致堵塞90%，只能通過植入支架緩解症狀。然而，一線靶向治療方案並未能控制住夏悠母親的病情，預后也並不理想。

在多方諮詢並與醫生溝通后，夏悠最終還是決定在上海瑞金醫院為母親進行CAR-T治療。瑞金醫院是國內最早使用阿基侖賽的醫院之一，擁有豐富的病例積累和臨牀經驗，且作為大型三甲醫院，具備處理相關風險的能力，可調動ICU、感染科等多科室協同支持。

經過CAR-T治療，夏悠母親病情趨於穩定，症狀已達到「完全緩解」，只需按照1、3、6、9、12個月的周期定期複查。「每周查血常規，每兩周查免疫指標，且無需服藥。」夏悠説。

阿基侖賽定價一針120萬元，這對多數家庭來説並不是小數目。夏悠加入了不少病友羣，看到很多患者病情反覆，醫生也建議做CAR-T，但因為沒有買任何保險，只能自掏腰包。

「這不是每個家庭都能負擔的。我們至少參保了‘滬惠保’，能報銷50萬元左右。」夏悠向時代財經透露，「我母親除了滬惠保，沒有購買任何商業保險。而滬惠保作為地區性普惠保險，也有諸多限制。比如CAR-T並非在任何治療階段都能報銷。如果一開始就使用CAR-T作為一線治療，滬惠保是不會報銷的。我母親是在三線治療階段才使用CAR-T，剛好符合其‘二線及以上治療方可報銷’的規定，因此報銷了50萬元。」

即便有報銷，僅CAR-T治療這一項，夏悠一家還需自費70萬元。加上其他費用，他們的實際開銷遠超預期，總計135萬元。事實上，僅在CAR-T回輸前的橋接治療、放療及住院期間，費用就已經相當高昂。整個CAR-T治療過程中，患者需入住無菌病房，日均住院費至少1000元。

儘管通過惠民保或商業保險報銷了部分CAR-T治療費用，但不同家庭的實際支出仍差異巨大。面對這樣的天文數字，「能否治癒」與「花費多少」往往都帶有一定的運氣成分，並非全憑人力所能決定。

時代財經採訪了多位曾接受CAR-T治療的患者及家屬。從他們的經歷來看，和夏悠母親一樣，某種程度上，他們是不幸的。罹患某種癌症，因病情進展迅速、藥物選擇有限，只能嘗試使用這種高價藥物，以博取一線生機。但另一方面，他們又是幸運的。由於此前購買了商業保險或惠民保，能夠獲得不同程度的費用報銷，從而減輕經濟負擔、緩解部分焦慮。

在很長一段時間里，商業保險常與「傳銷」「欺詐」等負面印象聯繫在一起，讓許多人心存疑慮甚至排斥。然而，當一些家庭面對上百萬元的治療費用時，恰恰是這份曾被質疑的保障，緩解了他們沉重的經濟負擔。

直腸淋巴瘤Ⅳ期患者家屬楊華（化名）至今記得，從丈夫確診到治療的每一步都走得異常艱難。她告訴時代財經，起初，丈夫的病症被誤診為直腸癌，導致治療延誤；歷經波折確診后，7個療程的化療也未能帶來理想的效果。當醫生最終提出嘗試CAR-T時，希望與未知交織下，楊華一家陷入了更深的猶豫：這一步究竟有沒有用？效果能到哪種程度？

最終他們決定搏一把，但過程並不順利。丈夫回輸CAR-T后一度陷入昏迷，在ICU住了一周多，前后住院近二十天，未能像其他幸運的患者那樣很快康復出院。

母親為他們購買的一份年繳700元的商業保險，成了他們的救命稻草。

「如果沒有保險，我們又要多承受一份經濟壓力。」楊華坦言，「儘管每年幾百幾千的保費看似不多，但我一直對商業保險抱有很強的排斥感，總覺得它沒用。但正是這份保險，報銷了CAR-T和大部分治療費用，我們只需承擔很小一部分自費，極大減輕了我們的負擔。」

初代CAR-T探索多元支付

在商保創新葯目錄未制定之前，如果患者既沒有購買商業保險，也未參保涵蓋CAR-T的城市惠民保，其面臨的經濟壓力，外界難以想象。

據時代財經統計，自2021年6月復星凱瑞阿基侖賽獲批上市以來，截至目前，共有八款國產CAR-T在華獲批，其中精準生物普基奧侖賽注射液（商品名：普利得凱）為附條件批准上市。除了傳奇生物的西達基奧侖賽注射液（英文商品名：Carvykti；中文商品名：卡衞荻）、恆潤達生的雷尼基奧侖賽注射液（中文商品名：恆凱萊；英文商品名：HICARA）和普基奧侖賽未披露在國內的定價外，其余五款CAR-T的定價範圍在99.9萬元到129萬元不等。

據夏悠在病友羣中觀察，很多經濟條件有限的患者會轉而選擇「同情性CAR-T」做治療。這種方式指的是，患者在無其他有效治療方案時，使用尚未獲批的試驗性治療方法，其成本通常由研究機構承擔。

不僅是對於患者，CAR-T的價格一直是橫亙在多方的難題。多家CAR-T企業曾在接受時代財經採訪時表示，定價需要經過多方測算，測算過程和結果會受到價值、療效、成本、運營，以及患者的可及性等各種因素影響，同時還要顧及生產成本高及前期高昂的研發費用投入等考量。這類市場規模較小的產品，不可能賣一個虧一個，既要惠及患者又要保證利潤，纔是根本。

從企業已披露的銷售數據來看，2024年，復星凱瑞阿基侖賽的銷售額最高，約有3億~5億元，而藥明巨諾瑞基奧侖賽和科濟藥業澤沃基奧侖賽的銷售額則分別為1.58億元和3940萬元（出廠價格）；2025年上半年僅有藥明巨諾和科濟藥業披露了數據，兩款CAR-T的銷售額分別為8100萬元和5100萬元（出廠價格）。

CAR-T企業試圖通過平衡定價與保險覆蓋來開拓市場，同時惠及患者。然而，對大多數患者而言，百萬一針的價格仍然是難以逾越的障礙。根據Nature Reviews Drug Discovery的調查顯示，有65%的患者表示，CAR-T產品昂貴的價格是其無法接受細胞療法最大的障礙，超過是否滿足指徵和疾病進展情況。

為此，企業近年來也在積極尋求解決方案。從企業策略來看，推動產品進入國家醫保目錄是其重要目標之一。

圖片來源：圖蟲創意

2021年，CAR-T首次參加國家醫保談判，阿基侖賽通過了初步形式審查，但未能進入醫保目錄談判環節。彼時，在國家醫保局召開的新聞發佈會上，相關負責人表示，某120萬一針的抗癌神藥，也許療效確實很好，但是由於價格遠超基金承受能力和老百姓的負擔水平，由於不具備經濟性，所以沒有能夠通過評審，最終未獲得，這就是醫保談判體現保基本原則的佐證。

「基金測算追求的並不是藥品的最低價格，而是給出一個合理的制度標準。」該負責人説，按照目前的藥品支付範圍，在國家目錄里邊的藥品年支出的費用最高的不超過30萬，保基本原則能夠讓有限的基金發揮最大的效率。

受制於醫保「50萬以上不談、30萬以上不進」的隱形規則，CAR-T雖連續多年嘗試進入國家醫保目錄，卻始終未能成功。

CAR-T企業也嘗試從地方普惠型保險和商業保險尋求突破，推進CAR-T在保險端的納入。截至2024年，阿基侖賽已納入超過100款城市惠民保項目以及超過75款商業健康保險項目；伊基奧侖賽也被納入甬寧寶、寧惠保等多地區的惠民保。另據媒體報道，在科濟藥業和華東醫藥聯手下，澤沃基奧侖賽目前已通過納入20余省市惠民保及商業保險（如滬惠保）覆蓋部分費用。

此外，2024年1月，復星凱瑞阿基侖賽開啟按療效價值支付計劃，這一次按療效價值付費計劃是復星凱特與國藥控股旗下的患者服務平臺宸汐健康（下稱「國藥宸汐」）共同合作推出的項目。

一方面，支持方國藥宸汐為患者提供申請，療效評估審覈、理賠等服務，如果患者申請入組該項目所有細節以及權益條款由宸汐健康做充分告知並簽訂服務協議；另一方面，從療效和患者可及性兩個角度考慮，這一產品定價為120萬，首期支付價格則為60萬元，若符合項目條件的患者免費入組成為項目會員后，即可通過完成單採激活權益開啟療效保障權益。以回輸藥品后80-100天內的PET-CT檢查報告結果作為是否達到完全緩解的界定標準。如果未能達到完全緩解（CR），患者可獲得最高60萬元的返還。

這一項目在啟動八個月后，已有近200名患者入組，在完成療效評估的患者中完全緩解（CR）率超過58%。夏悠告訴時代財經，在使用「滬惠保」進行賠付的同時，她也瞭解到此項按療效價值支付的計劃，並隨后為母親報名加入了該項目。

「因為這個方案沒額外成本，就是后續要按規定做檢查。在CAR-T回輸后的第一個月和第三個月都得在醫院做PET-CT。如果回輸后3個月做CR沒達到，就會賠付35萬，但超過三個月就不賠了，而且檢查時間是固定的，不能隨便改。」夏悠稱。

「讓更多人用得上、用得起」

自首款國產CAR-T獲批上市以來，如何支付這類高價創新葯，一直是國家醫保局、藥企、保險機構、臨牀與患者等多方共同面臨的難題。2025年，首版商保創新葯品目錄的發佈，為CAR-T的支付提供了一種新思路。

今年10月底至11月初，國家醫保局組織開展了2025年國家基本醫保藥品目錄談判競價及商保創新葯目錄價格協商工作。現場共有120家中外企業參與，其中127個目錄外藥品參與基本醫保談判競價，24個藥品參與商保創新葯目錄價格協商。在眾多談判品種中，CAR-T的談判備受市場關注。

在12月7日結果正式公佈前，時代財經從多方獲悉，CAR-T已基本確定能作為典型案例納入首版商保創新葯目錄。

「這一天，藥明巨諾已經等了4年。」結果公佈后，藥明巨諾副總裁樊琳在2025年創新葯高質量發展大會現場如是説。

合源生物創始人、首席執行官呂璐璐在上述大會現場向時代財經表示：「商保創新葯目錄的發佈，對企業而言是一個里程碑式的開端，為像合源這樣擁有高創新性、高臨牀價值產品的企業提供了有力支持。我們非常激動，也對未來的落地充滿期待。但畢竟是首次發佈，一切都是未知數，接下來需要認真考量落地與銜接的工作。」

作為CAR-T治療的受益人，徐阿姨真心希望它能納入醫保，就算不進醫保，也希望價格能降到大家能接受的程度。「肯定還有很多像我一樣需要CAR-T治療的患者，真心盼着它能惠及更多有需要的人，讓大家都有機會用這得上、用得起。」她對時代財經説。

時代財經在大會現場從多位業內人士處瞭解到，今年商保創新葯目錄產品的價格折扣幅度在15%至50%之間。具體折扣由產品特性及專家評定決定，不同的產品有不同的折扣，但對外掛網價格不變。至於CAR-T療法的具體折扣檔位，相關人士並未透露。

一位接近國家醫保局的人士對時代財經指出，商保創新葯目錄出臺的目的是爲了支持創新，以及不讓商保這一億參保人的體量撼動整個醫保的構成體系，因此沒有改變掛網價格。那麼，沒有改變掛網價格，如何更惠及患者？打個比方説，理論上，如果給到保司的價格打了折扣，實際上他們的賠付成本就節省了，保司不可能將這一塊完全轉化為利潤，可能一部分轉為利潤，保證產品平穩運行；另一部分或許可以考慮降低消費者的參保費用或者增加報銷的保險品種，比如原本10款藥物在賠付範圍內，或增加為12款等，從而惠及患者。

「這份目錄的價格是多方協商的結果，最終將提供給商保公司，既減輕患者負擔，也緩解保險公司的支付壓力。目錄的出臺實質上是醫保與商保聯動的結果。」樊琳在2025創新葯高質量發展大會現場接受時代財經採訪時解釋道。

呂璐璐則表示，具體落地方式仍在推進中，但納入目錄后，支付能力必將提升，臨牀使用經驗也會逐步積累，形成良性循環。

商保創新葯目錄的發佈並非終點，而是起點。后續仍面臨諸多挑戰，包括藥企與商保公司的銜接、實際賠付主體規模、結算路徑設置、商保飛行檢查機制等問題，均需逐一解決。

離落地有多遠？

時代財經在2025創新葯高質量發展大會上獲悉，首版商保創新葯目錄的落地有望依託惠民保、百萬醫療險、團體保險等渠道實現。

據樊琳透露，未來目錄落地的方向是國家醫保局與國家金融監管總局、商保公司的協同合作，其中惠民保將是重要載體，百萬醫療險和團體保險也會參與。這將進一步擴大商保的整體規模。

截至去年，我國商業健康保險規模已達9000億元，未來國家將大力支持商保發展，醫保部門也將通過具體行動支持和引導商保高質量擴容，並引導未來的合作方向。

多地惠民保迅速響應商保創新葯目錄的政策部署，以提升創新葯的可及性。

其中，2026年度「北京普惠健康保」的特藥報銷再次提高五個百分點，病種覆蓋擴展至87種，藥品清單增加至159種，不僅納入衞材和禮來的兩款阿爾茨海默病治療藥物，也首次將CAR-T納入保障範圍；汕頭惠民保則提出，參保人因住院使用《商業健康保險創新葯品目錄》藥品產生的費用，報銷比例將提升十個百分點。

安徽省醫保局今年11月25日發佈的《安徽省支持創新醫藥高質量發展若干措施》公開徵求意見的公告指出，將推動商業健康保險創新葯目錄應用，包括將商保創新葯納入「安徽惠民保」商業補充醫療保險等多層次醫療保障範圍，在做好精算管理的基礎上，提高商保創新葯賠付比例，開通門診購藥理賠渠道。

「下一步我們將深化商業健康保險和創新醫藥企業的合作，鼓勵商業保險公司開發覆蓋我們商保創新葯目錄和創新葯械的健康保險產品。」北京市醫療保障局黨組成員、副局長顏冰在2025年醫保藥品目錄解讀現場稱。

浙江省醫療保障研究會副會長王平洋也指出，有的商保創新葯目錄產品已經納入了100多個「惠民保」中。

呂璐璐表示，以往企業需與各省保險機構單獨談判才能將藥品納入地方惠民保，而進入全國性的商保創新葯目錄后，這一局面得以突破。「我們希望能更多地為患者減負，將積極推動目錄落地。下一步重點是加快與保險公司的對接，推進目錄全面實施。」

無論是國家醫保局、藥企還是商保公司，各方的最終目標都是惠及患者。一位在上述大會現場聆聽結果但未參與商保創新葯目錄談判的企業人士周均（化名）向時代財經表示，商保創新葯目錄的方向是正確的，令人振奮。這是一種趨勢，中國正在與國際接軌，推動醫保與商保協同發展，讓更多患者受益。」

要激發市場主體活力，不僅需要藥企努力，還需商保公司、醫療機構等多方參與，形成合力，才能真正推動商保創新葯目錄從紙上走向現實。

樊琳對時代財經補充道：「納入商保創新葯目錄也為CAR-T打通了進院通道。目錄對這類產品實行‘三除外’政策，即不計入藥佔比、不受DIP/DRG支付方式影響、不納入集採可替代品種監測範圍。相信未來還會有更多利好政策出臺，打通創新葯進院的最后一公里。」

黃心宇在上述解讀現場指出，對於目錄的落地，要用好用足「三除外」政策，這一政策對於藥品合理使用有很大的幫助。「我們也在與各地方溝通，推動商保目錄把‘三除外’這一工具用好，幫助這些藥品入院。此外，儘管商保創新葯目錄的藥品進行了價格協商，但沒有改變藥品的市場報價，我們有一定的折扣，但我們希望通過這種方式，既不影響藥品的掛牌價，同時將這個有效空間合理傳導至患者及創新葯行業。」

「我們也鼓勵商保公司設計一些針對商保創新葯目錄的產品，該目錄是經過專家層層選擇的，與基本醫保的互補性很強。希望更多的商保產品將其納入。」黃心宇稱。

王平洋也表示，在商保創新葯目錄落地后，在「三除外」政策的支持下，可能消除了醫院對價格高的顧慮，也促使使用量增加，那麼商保公司可能要加強理賠數據的管理，加強精算定價，防止測算不準，影響可取性。此外，要加強周期性對接。其二，商保都是有協議的，商保創新葯目錄中的產品如何納入新的協議值得關注，這項工作很重要；其三，加強保險公司和醫藥企業的對接。

「隨着商保創新葯目錄的落地，商保公司、藥企需要加強對接，時間很緊、也很複雜，但需要重視。我相信在衞生健康部門的支持下，商保公司、醫療機構、藥業共同努力，商保創新葯目錄一定能促進創新葯的發展，為多層次醫療保障機制的完善和羣眾醫藥用藥的普及提供重要推動力。」王平洋稱。

至於CAR-T的定價，企業方面仍相信價格有下降空間。

樊琳向時代財經透露：「慢病毒載體作為目的基因遞送工具，是細胞治療產品最關鍵、成本最高的生產原料之一。藥明巨諾國產慢病毒載體預計明年投入使用，屆時我們的CAR-T產品成本有望大幅降低。」