破解臨牀困境：循證評價如何改寫兒童急性呼吸衰竭救治結局

轉自：中國科學報

「每當看到那些因呼吸衰竭而命懸一線的小患者，作為醫生，我們的內心都無比焦急。」來自蘭州大學第一醫院兒科PICU的陶仲賓副教授作為通訊作者在談及研究初衷時，眼中閃爍着堅定與憂慮，「我們迫切需要找到一種更科學、更有效的治療方法，來挽救這些孩子的生命。」

近日，蘭州大學第一醫院聯合全球多家醫療機構，發表全球首個比較兒童急性低氧性呼吸衰竭不同無創呼吸支持療效的研究論文，為全球兒童呼吸重症診療提供了高級別的循證依據。相關論文發表於《柳葉刀》子刊——《eClinicalMedicine》。一般而言，在《柳葉刀》及其子刊發表的循證評價類文章，都會潛在改寫全球臨牀指南和標準。

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源於臨牀，高於臨牀的研究

2003年，剛從醫學院畢業的陶仲賓站在蘭州大學第一醫院兒科病房的走廊里，望着病房內忙碌的醫護人員和哭鬧的患兒，心中既忐忑又充滿期待。

「剛上班時，我們一個病區要管所有病人——普通患兒、新生兒、重症患兒，甚至傳染病患兒都在同一層樓。」陶仲賓回憶道。那時的兒科病房條件簡陋，資源有限，醫生們需要「全能型」應對各種病情。

一次夜班，一個8個月大的嬰兒因重症肺炎被緊急送入病房。孩子呼吸急促，面色青紫，血氧飽和度持續下降。

「我們嘗試了鼻導管吸氧、面罩吸氧，但效果都不理想。」陶仲賓説，「當時醫院沒有無創呼吸機，更沒有兒童專用的呼吸支持救治設備。」 情急之下，他和護士用玻璃鹽水瓶、手術室邊角料橡皮管自制了簡易CPAP（持續氣道正壓通氣）裝置：將500毫升鹽水瓶改造成水封瓶，連接兩根外科引流管作為鼻塞，為患兒輸送持續氣道正壓通氣。

「當裝置啟動的那一刻，孩子的呼吸逐漸平穩，面色紅潤了。」陶仲賓至今記得那個夜晚，「那種從絕望中抓住希望的感覺，讓我第一次真正理解了‘重症醫學’的意義。」

兒童急性低氧性呼吸衰竭是兒科臨牀中極為兇險的常見病症之一，其治療的關鍵在於及時且有效的呼吸支持。然而，何種無創通氣方式是兒童急性呼吸衰竭的最佳治療方式一直存在爭議。

正是這份對生命的敬畏和對醫學的執着，驅使陶仲賓帶領團隊踏上了探索最佳兒童急性低氧性呼吸衰竭無創呼吸支持方式的科研之路。他希望通過科學研究，找到最適合兒童的無創呼吸支持模式，從而降低病死率，提高患兒的生活質量。

「研究的動機很簡單，就是希望用科學的方法解決臨牀上的實際問題。」陶仲賓補充道，「我們想要為臨牀醫生提供一份明確的證據，讓他們在面對兒童急性低氧性呼吸衰竭患兒時能夠更加從容和自信。」

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多次拒稿，一場方法學的「重生」

「第一次投稿時，我們信心滿滿。」陶仲賓回憶道，「畢竟這是全球首個針對兒童急性低氧性呼吸衰竭無創呼吸支持模式比較的分析，樣本量之大、證據級別之高，都是前所未有的。」

然而，審稿人的反饋卻如一盆冷水：「方法學存在缺陷，納入標準不嚴謹，統計分析模型選擇不當。」團隊迅速修改后再次投稿，但結果仍是拒稿。第2次、第3次……直到第4次投稿時，審稿意見依然聚焦在方法學上：「你們是否考慮過異質性對結果的影響？」「敏感性分析是否充分？」「納入標準是否嚴謹？」

「那段時間，團隊士氣很低落。」論文第一作者馮彥棟博士説，「有人建議降級投影響力更低的期刊，但陶主任堅持：‘我們要做就做頂級研究，否則不如不做。’」

2025年春，陶仲賓聯繫到了蘭州大學第一醫院新成立不久的臨牀醫學研究中心主任陳耀龍教授。

「陳教授看了我們的論文后，第一句話是：‘你們的構思很好，但方法學框架需要重構。’」陶仲賓説。

最初團隊曾考慮用傳統Meta分析，但很快發現它只能進行兩兩比較，無法滿足臨牀醫生對多種無創呼吸支持方式直接對比的需求。於是，團隊轉向了網狀Meta分析，這一方法能同時整合多種干預的直接與間接證據，形成完整的證據網絡。

共同通訊作者陳耀龍解釋道，「對臨牀醫生而言，因缺乏專業統計知識和經驗較難完成該研究，但對循證醫學專家來説，可通過標準化方法解決。我們在解決這些問題時，遵循成熟的循證方法學框架，通過標準化流程保障了分析的嚴謹性。」

據瞭解，方法論指導是保障研究結論可靠性的核心前提。科學嚴謹的方法論指導（如明確納入排除標準、規範數據提取流程、合理選擇統計方法）能從源頭規避誤差，確保研究設計符合循證醫學原則，結果解讀客觀可信，最終使研究結論具備可重複性和臨牀參考價值，避免因方法學缺陷導致研究結果無效或誤導臨牀決策。

爲了確保研究的科學性和嚴謹性，陳耀龍聯繫了蘭州大學公共衞生學院葛龍教授團隊，以及重慶醫科大學附屬兒童醫院、哥倫比亞安蒂奧基亞大學、加拿大麥克馬斯特大學、瑞士日內瓦大學全球健康研究所、日本醫療治理研究所等全球多家機構，共同參與這項研究。

「國際合作確保了研究結果的普適性和可推廣性。」陳耀龍強調，「我們在研究啟動前就明確了研究目的、干預與對照定義、核心結局指標及統計方法，這相當於為多國團隊提供了統一的行動綱領。」

生命邊緣，這條路不是終點站

研究團隊通過整合30項隨機對照試驗數據，覆蓋了8163例急性低氧性呼吸衰竭患兒的臨牀數據。這一龐大的數據量，不僅為研究提供了堅實的證據基礎，也帶來了前所未有的挑戰。

「數據收集和整合過程非常繁瑣，但每一步都至關重要。」馮彥棟介紹道，「我們需要確保每一項納入的研究都符合我們的納入標準，排除那些不符合標準的研究。」

經過數月的努力，團隊終於完成了數據的收集和整理工作。接下來，便是最為關鍵的統計分析階段。

「我們採用了網狀Meta分析這一複雜統計方法，通過標準化流程保障了分析的嚴謹性。」陳耀龍解釋道，「同時，我們還採用了GRADE分級體系，對每一項療效和風險指標的證據質量進行分級，以避免基於低質量證據的誤判。」

最終的研究結果表明，持續氣道正壓通氣（CPAP）可能是綜合療效更優的首選無創呼吸支持模式。與常規氧療相比持續氣道正壓通氣（CPAP）能降低兒童急性低氧性呼吸衰竭患兒有創機械通氣和治療失敗的風險。然而，研究也指出了持續氣道正壓通氣（CPAP）存在的通氣不耐受和壓力損傷風險。

「這一結果既讓我們感到振奮，也讓我們保持謹慎。」陶仲賓表示，「持續氣道正壓通氣（CPAP）雖然療效顯著，但並非適用於所有患兒。在實際應用中，我們需要根據患兒的具體病情和耐受情況，靈活選擇呼吸支持模式。」

「基層醫院往往缺乏有創呼吸機的操作經驗和熟練醫護人員。」陶仲賓分析道，「而持續氣道正壓通氣（CPAP）模式操作簡單、成本低廉，非常適合基層醫院使用。通過推廣持續氣道正壓通氣（CPAP）模式，我們可以降低患兒的病死率和插管機率，提高基層醫院的診療水平。」

對於大醫院來説，研究結果同樣具有指導意義。在多種無創呼吸支持模式並存的情況下，醫生可以根據研究結果，更加科學地選擇最適合患兒的呼吸支持模式。

當被問及「為什麼堅持做這項研究時？」時，陶仲賓望向重症監護室里忙碌的醫護人員：「因為那里有最脆弱的生命，監護室外面也有最強大的希望。每一個從重症監護室走出去的孩子，我希望這里是每個危重患兒的‘最后一站’，而不是‘終點站’。」

相關論文鏈接：https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2025.103550