醫保商保融合推動就醫支付體驗升級

（來源：中國銀行保險報網）

轉自：中國銀行保險報網

□本報記者 蘇潔

北京協和醫院住院窗口，患者張女士掏出手機，打開「一碼直付」小程序，掃碼、申請、確認——5秒不到，住院押金與后續治療費一併授權，額度來自其購買的商業保險。出院時，醫保統籌和商保同步完成賠付，整個過程無須張女士墊一分錢，實現從「入院授額」到「出院理賠」的全流程閉環。這是醫保商保一站式結算的生動體現，也是萬億商業健康險市場全面提速的縮影。

過去，保險用户在就醫時要麼「先交錢后看病」，要麼「先自費再理賠」，流程繁、周期長、體驗差。癥結在於醫保商保數據各自為營，無法實時交互。2023年6月，國家醫保局聯合金融監管總局起草《關於推進商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺信息共享的協議（徵求意見稿）》，圍繞業界關注的醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算等問題，積極信號密集釋放。之后，政策加速開放，產業鏈上下游迅速行動。

今年7月，首個全國性「醫保+商保」清分結算中心在北京成功上線；8月，上海七部門聯合發佈全國首個系統性構建商業健康保險與生物醫藥產業創新「雙向賦能」機制的政策文件，其中提到要深化醫療、醫保和商保數據共享機制等方面。

從保險公司到科技巨頭，再到聚焦醫藥多元支付的第三方服務平臺，各類市場主體紛紛加碼佈局，通過生態整合、流量賦能、平臺搭建等不同路徑，推動多元支付場景落地，讓「無感理賠」「一碼直付」從概念走向現實。

生態、流量、平臺各顯神通

「生態型選手」中國平安旗下平安好醫生聯合平安科技、平安產險、平安健康險、平安養老險等多家子公司，打造了「平安醫健付」，這是全國首個運用醫保數據，通過「醫保+商保」清分結算中心實現無感快賠的產品。患者就醫時，無須先行墊付費用，也無須經歷事后繁瑣的理賠申請流程，系統會自動完成商保理賠的清分結算，真正做到讓理賠「零感知」。

在業內人士看來，平安好醫生在依託中國平安醫療、保險、科技三大生態的同時，通過「平安醫健付」實現了支付和服務閉環，為大型生態型企業參與醫保商保融合提供了參考樣本。

同樣在支付創新賽道發力的還有互聯網企業。支付寶以「商保碼」為核心，探索醫療保障在多場景下的創新應用。據悉，「商保碼」去年12月推出，依託全國醫保數據賦能，可精準劃分醫保與商保賠付責任，讓患者無須「墊資跑腿」，就能一站式完成基本醫保、商業保險及個人自付費用的即時結算，大幅減輕就醫經濟負擔。目前，「商保碼」已覆蓋了北京人壽、長城人壽、眾安在線、泰康在線等多家公司旗下20多種健康險種。

作為專注於醫療支付領域的第三方服務平臺，鎂信健康選擇從技術賦能突破。2024年2月，鎂信健康提出了「商保身份就醫」的概念，並推出一碼直付平臺，開創了「商保支付刷碼」的新業態，實現了用户「先就醫，后付費」的商保就醫新體驗。在醫院，保險用户僅需展碼即可在門診或者住院時實現至簡操作，在醫保報銷完之后實現商保秒級直付。在藥房，通過一碼直付領藥碼就能去到指定藥房，完成「展碼拿藥」無感體驗。

從以上三方的探索路徑來看，其在「醫保+商保」融合機制中各自承擔了不同的角色：平安集團則憑藉其在醫療、保險與科技領域的自有生態體系，形成了從服務到支付的集團式閉環管理能力；支付寶則藉助其強大的用户觸達能力與醫保數據對接能力，打通了商保結算的線上入口，在普及與推廣上具備天然優勢；鎂信健康以「中立型平臺」一碼直付切入，具備AI理賠、組合支付與特藥全鏈服務等核心能力，為保險公司和醫療機構之間提供可標準化、可對接的解決方案，推動多元支付在真實場景中落地。

不同類型企業的加入，從平臺、渠道到生態協同，共同推動了多元支付從政策理念走向制度實踐，也加速了「醫保+商保」機制真正惠及患者的進程。隨着更多創新模式的涌現，我國多層次醫療保障體系的醫療保障能力將持續提升，為羣眾就醫帶來更便捷、高效的支付體驗。

多元支付體系日漸完善

除了在一站式理賠端加速融合，近期醫保商保在產品和目錄端的「互動」也明顯加速。經過近半年的行業探討，日前國家醫保局公佈了業內首份商保創新葯目錄的初審名單。業內人士表示，商保創新葯目錄的建立，意味着商業健康保險正式加入多元支付體系。

「對於保險公司而言，將創新葯納入商業保險保障範圍，能為參保人提供更全面、更前沿的治療選擇，尤其是在重大疾病和罕見病領域，極大地改善患者的就醫體驗和生存質量，從而提升商業健康險產品的市場競爭力，吸引更多客户投保。」一位健康險行業資深人士表示，「保險公司可以圍繞商保創新葯目錄設計出與醫保有明顯區隔的保險產品，滿足不同客户羣體的差異化需求，如針對中高端醫療險市場，開發更具特色的創新葯保障產品，豐富保險產品體系。」

對藥企而言，商保創新葯目錄的落地更是打開了商業化的全新空間。長期以來，創新葯因研發成本高、定價昂貴，在醫保支付之外面臨「患者用不起、銷量上不去」的困境。而商保目錄的納入，相當於為創新葯開闢了一條重要的醫保外支付通道。

值得注意的是，商保創新葯目錄的建立和落地仍需在實踐中不斷完善。多位行業專家指出，要讓目錄真正落地，還需解決定價、風控、服務三道關卡。由於CAR-T、罕見病等治理費用動輒百萬元，一定程度上增加了保險公司精算定價的難度，也加大了賠付風險。在這個過程中，保險公司需要不斷加強與藥企、醫療機構、第三方服務平臺等的交流合作，與大健康生態產業鏈的各參與方共同探索信息共享和風險共擔機制，形成行業支付方、產品服務供給方與用户需求方之間的良性互動。

可以預見，隨着試點經驗的積累和配套機制的逐步成熟，當商業健康險與基本醫保在同一框架下各司其職又相互補位，中國創新葯支付格局正從「醫保為主」向「醫保+商保+個人支付+其他」的多元支付體系轉變。

國際權威諮詢機構弗若斯特沙利文的報告預計，中國創新葯械的支付結構到2030年將邁向更均衡、多元的新階段。一方面，基本醫保繼續擔當普惠性保障的支柱，基石作用持續強化；另一方面，商業健康險在政策賦能與市場成熟雙重助推下，支付佔比有望於2030年達到16.3%，較2024年增長逾一倍。由此，多層次醫療保障體系完善將有效提升患者可及性與支付韌性，驅動個人負擔減輕。