治療策略升級，SGLT2i如何為CKD患者爭取生存權益？

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轉自：醫學界

慢病管理是一場漫長而艱辛的長跑賽，逐一把控CKD相關風險，選擇心腎獲益明確的藥物，才能真正地延緩疾病進展。

慢性腎臟病（CKD）作為全球重大公共衞生挑戰，其防治成效關乎數億患者的生存質量與生命健康。值得欣慰的是，近年來我國在這場「對抗戰」中初戰告捷。最新流調數據顯示，相比過去，我國成人CKD患病率下降了30%[1]。這無疑得益於醫療服務體系的完善、慢病管理的優化及新葯覆蓋的升級等多方面努力。

然而，龐大的患病人羣基數仍不容忽視，當前我國CKD估算患病率仍達8.2%[1]，且疾病負擔呈持續加重趨勢。權威預測表明，至2029年，每10萬人中CKD患病率與死亡率將分別攀升至11.7%和17.1%[2]，這極大地凸顯了疾病防控的緊迫性與艱鉅性。在這場關乎患者生存質量的慢病管理持久戰中，選擇經臨牀驗證、具備明確心腎保護作用的治療藥物，是延緩疾病進展的關鍵所在。

立足預防，聚焦治療：構建全面的CKD管理體系

第六次中國慢性病和危險因素監測（CCDRFS）顯示，年齡增長、女性、少數民族、農村或中北部地區居住環境、較低的教育收入水平，以及吸菸、缺乏運動、肥胖、基礎疾病（高血壓、糖尿病、血脂異常等）和有心血管疾病史等，都是CKD高危因素[1]。

將這些風險因素轉化為可落地的防控行動，需多維度施策[3]：

基礎疾病管理：高血壓、糖尿病、血脂異常是損傷腎臟的「主力軍」。臨牀中應通過規範藥物治療，結合生活方式干預，降低血壓、血糖、血脂水平，幫助腎臟減輕負擔。

生活方式改善：鼓勵患者戒菸，每周進行超150分鍾中等強度運動；飲食遵循低鹽低脂，根據腎功能合理限制蛋白攝入。

高危人羣監測：針對老年人等高危羣體，定期檢測尿常規、血清肌酐，評估估算腎小球濾過率（eGFR），及早發現異常信號並進行干預。

社會支持構建：加強基層社區的科普宣傳，優化醫療資源下沉，提供便捷服務。

除了上述預防方法之外，對於確診后的人羣，藥物治療始終是延緩疾病進程的核心防線。然而，在臨牀中，不少患者即便嚴格執藥物干預，仍難以完全遏制腎功能惡化。如使用普利、沙坦類藥物后，可能存在蛋白尿控制不佳或肌酐上升。因此，亟需新治療策略應對臨牀難題。

藥物治療策略迎變革：延緩CKD進展為何要靶向心腎？

藥物治療策略在過去經歷了明顯的變革。2024年，隨着改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）CKD評估與管理臨牀實踐指南（以下簡稱「指南」）的重磅發佈，這場藥物治療的變革有了全新指引。時隔12年的更新，不僅凝結了CKD防治領域的前沿成果，更將治療理念從「指標達標」提升至「改善心腎結局」[3]。為何指南會做出如此重大的調整？其原因有二。

圖1  KDIGO 2024更新CKD治療理念

研究背景

一項研究數據顯示，在1,200例CKD 3期患者中，約有1.8%的患者會進展至腎衰竭；而在1,276例CDK 4期的患者中，進展至腎衰竭的患者佔比20.1%（如圖2）[4]。也就是説，從CKD3期進展至4期，腎衰竭的風險飆升了近11倍！

[4]

2.CKD患者易合併心血管疾病，因其所致死亡率高

CKD患者具有極高的心血管風險，包括冠狀動脈疾病、心力衰竭、心律失常和突發性心臟死亡等，因心血管疾病而死亡的非透析依賴性CKD患者達34.7%[5]！並且在晚期CKD患者（4-5期）中，比早期CKD患者（1-3期）具有更高的心血管患病率。在CKD 5期患者中，主要致死原因不是終末期腎病（ESRD）所致腎衰竭，而是心血管疾病[6]！

圖3  CKD進展增加住院率、心血管事件發生率及全因死亡率

[7]

因此，通過保護心腎從而改善心腎相關死亡，是CKD防控的目標，這是在過去十多年中的臨牀經驗中逐步明確的。

SGLT2i引領CKD管理新目標：SGLT2i助力心腎保護，革新臨牀結局認知

在CKD治療領域，鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）的出現，在很大程度上革新了CKD臨牀管理中對於終點目標的傳統認知。CKD管理理念從「以腎病進展風險因素管理為目標」演變到「以心腎結局為中心」，追求多重獲益。SGLT2i憑藉獨特的作用機制與顯著的臨牀獲益，為延緩CKD進展開闢了全新路徑。

SGLT2i的心腎保護作用，並非依賴傳統降糖機制，而是通過血流動力學與非血流動力學兩大核心途徑實現[8-12]。

血流動力學方面，SGLT2i能降低腎小球內壓，緩解腎臟高濾過狀態，減輕腎臟灌注壓力，進而改善腎小球內「三高」狀態（高壓力、高灌注、高濾過），延緩腎小球硬化進程。此外，SGLT2i可降低間質和血漿容量，同時降低動脈僵硬度、改善內皮功能，進而減輕心臟前后負荷和心肌壁壓力。

非血流動力學機制上，SGLT2i能夠抑制葡萄糖、鈉重吸收，減少炎症、缺氧及纖維化反應，穩定eGFR，減少白蛋白尿，從而保護腎臟。同時，SGLT2i還可改善心肌能量代謝，增加心輸出量，減少心血管事件發生風險。

這些多維度的保護機制，使SGLT2i成為CKD患者延緩疾病進展、降低心腎事件風險的「有力武器」。

圖4  SGLT2i通過血流動力學和非血流動力學機制，發揮獨立於降糖機制的心腎保護

[8-12]

SGLT2i如何將上述心腎保護機制轉化為患者臨牀獲益呢？

DAPA-CKD、CREDENCE和EMPA-KIDNEY等一系列大型臨牀研究給出了肯定答案。這些研究不僅證實了SGLT2i在延緩CKD進展、降低心腎事件風險方面的顯著療效，更為其臨牀應用提供了堅實的循證醫學證據。

DAPA-CKD研究數據表明，無論有無糖尿病，達格列淨與安慰劑相比均可使CKD患者複合性終點事件（eGFR下降≥50%、ESRD、腎臟或心血管原因導致的死亡）發生風險降低39%（HR：0.61，95% CI：0.51-0.72；P<0.001），使腎臟特異性終點事件（持續性eGFR 下降≥50%、ESRD和腎臟相關死亡）發生風險降低44%（95% CI：0.45-0.68；P<0.001），心血管原因死亡或心力衰竭住院的複合風險降低29%（95% CI：0.55-0.92；P=0.009）[13]。

CREDENCE研究顯示，與安慰劑相比，卡格列淨可使主要結局[ESRD（透析、移植或持續eGFR<15ml/min/1.73m2）、血清肌酐水平倍增，或因腎臟或心血管原因死亡]風險降低30%（HR：0.70，95% CI：0.59-0.82；P=0.00001）。ESRD、肌酐水平翻倍或腎病導致死亡的腎臟特異性複合風險降低了34%（HR：0.66，95% CI：0.53-0.81； P<0.001），ESRD的相對風險降低32%（HR：0.68，95% CI：0.54-0.86；P=0.002）[14]。

EMPA-KIDNEY研究結果顯示，與安慰劑相比，服用恩格列淨可使CKD患者發生腎病進展或心血管原因導致的死亡降低28%（HR：0.72，95% CI：0.64-0.82；P<0.001）。格列淨可使CKD患者全因住院的發生風險顯著降低14%（HR：0.86，95% CI：0.78-0.95；P=0.003）[15]。

以上數據來自不同研究，人羣基線不同，結果數據並非橫向對比，僅供參考。

對於不同的CKD病因，SGLT2i降低腎病進展的效果如何?

SGLT2i的多靶點作用機制，使其在不同病因的CKD患者中均能發揮降低腎病進展風險的作用。

一項納入13項大型SGLT2i試驗（每組≥500例CKD患者）的Meta分析結果顯示，與安慰劑相比，SGLT2i的腎臟疾病進展風險總體降低了37%（RR：0.63，95% CI：0.58–0.69）。在糖尿病患者和非糖尿病CKD患者中，SGLT2i對於腎臟疾病進展的控制無異質性（P=0.31）[16]。

對於CKD患者常見的多種病因，EMPA-KIDNEY研究分析得出，在糖尿病、腎小球疾病、高血壓/腎血管疾病及其他病因的CKD患者中，SGLT2i顯著降低腎臟疾病進展風險29%（HR：0.71，95% CI：0.62-0.81，P＜0.001)，且在不同病因的CKD患者中一致（組間P=0.62）[17]。

OPTIMISE-CKD研究和EMPA-KIDNEY研究證實，無論蛋白尿水平如何，SGLT2i均有心腎保護作用[18, 19]。

以上數據來自不同研究，人羣基線不同，結果數據並非橫向對比，僅供參考。

隨着循證醫學證據的不斷積累，SGLT2i在CKD治療中的地位也得到了國內外權威指南的高度認可（如圖5）[3, 20]。從臨牀研究到實踐指南，SGLT2i已逐步構建起從機制探索到臨牀應用的完整證據鏈，成為CKD治療領域的重要里程碑。

[3,20]

結語

CKD防控形勢嚴峻，延緩疾病進展不僅關乎患者個體生存質量，更是減輕社會醫療負擔的關鍵。隨着臨牀認知的深化，治療理念從傳統的指標控制轉變為以改善臨牀結局為核心。SGLT2i憑藉獨特作用機制，直接作用於腎臟靶器官，有效延緩CKD進展，顯著改善患者遠期預后。基於充分的循證醫學證據，SGLT2i已獲國內外權威指南的高度推薦，成為CKD治療的一線藥物。

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