萬億藍海暗戰：TPA公司集體 "失速"再「換擋」

健康險的下半場，TPA公司不能只在邊緣找業務。

作者丨周婧

過去十年，商業健康險曾迎來一個高速增長的「黃金時代」，在高速擴張中，也埋藏下了諸多隱患，隨之而來的是監管的收緊，部分商業模式被叫停，整個行業發生劇烈的激盪。

2024年以來，商業健康險在政策端和公立醫院端不斷釋放出利好信號，這也是自2021年行業增速放緩后，首次回暖。

一個明顯的信號是，2025年2月，中國保險行業協會組織部分保險公司召開座談會，保司坐上談判桌，圍繞商業健康保險藥品目錄體系建設共同展開研討。誰來為創新葯械買單？以「保基本」為核心屬性的國家醫療保險，在解決創新葯支付問題這件事上，需要多層次醫療保障體系。

商業健康險再次被寄予厚望。

在商業健康險的產業鏈條上，曾誕生鎂信健康、圓心惠保、思派健康等一批健康險TPA（第三方管理公司），他們在藥企、商業保險和患者之間搭建橋樑，服務覆蓋平臺建設、產品運營、產品銷售、理賠服務、特藥服務、健康管理服務等全流程。

過去這些年，TPA公司紛紛拿到數億元至數十億元的鉅額融資，公司估值一路高漲。隨着惠民保業務的收縮和市場環境等因素的疊加下，留在行業里的玩家，紛紛開始合規、收縮、轉型。

今年開年后，國家醫保局給予了商業健康險足夠大的想象空間，健康險TPA公司們在當下被資本冷落和市場需求中，以期尋找業務的新增長點。

TPA需要新故事

近日，一份由中再壽險、鎂信健康等聯合編寫的《中國創新葯械多元支付白皮書（2025）》在業內廣泛流傳。

《白皮書》指出，預估到2035年創新葯械市場規模將達到1萬億元。若基本醫保對創新葯械支付的增速保持不變，到2035年，若商業健康險對創新葯械的支付佔比達到44%，支付規模將躍升至4400億元。

無論是在「醫保補充」的意義上還是「醫療支付空缺」的意義上，商業健康險都絕對是藍海市場。但骨感的現實是，2024年商保對創新葯械的支付佔比不到10%，支付規模僅為124億元。

「市場估計的太樂觀」，眾託幫聯合創始人兼總經理龍格對億歐説，健康險做到2萬億的市場規模很難，這是健康險從業者的共識判斷。

在商保體系更發達的美國，商業性醫療保險支出的費用佔總醫療費用的比例約為30%至40%，個人自付比例則一般不超過20%，商業保險很大程度上分擔了居民個人的醫療壓力。

而中國有自己的國情。

國內的醫療保障體系以社保為主，商保在我國一直面臨着「供需雙壓」的局面。由於市場教育、用户數量不足等原因，在商業健康險中唯有重疾險發展的最好，佔比最重，其他細分的險種可獲取的收益十分有限。

不過政策的東風足以讓行業為之振奮，作為商業健康險轉型推動者的TPA公司們最先感知到了水温。

今年2月，圓心惠保推動上線了「健康・佛醫保」項目。圓心惠保的相關負責人告訴億歐，此次項目是廣東佛山市城市定製型商業醫療保險產品，參保人在就醫結算時，無需手動提交繁瑣的報銷材料，系統會自動根據醫保和商保的報銷規則進行一站式結算。此外該項目還提供諮詢、參保、理賠等全周期的服務。

除圓心惠保外，鎂信健康也推出了商保醫療支付平臺—一碼直付，用户在網絡內的醫療機構、藥房內，在刷完醫保碼之后出示「一碼直付」二維碼即可直接完成醫療費用的支付。最近該平臺上線了「多元支付專區」，為用户聚合惠民保、商業醫療險、慈善贈藥等創新葯械的多元支付方案和特藥直付服務。目前覆蓋全國12,000家二級以上公立醫院和優選專科醫院。

在惠民保業務之外，各家TPA公司都在進行着新的探索，尤其是對帶病體保險產品的開發和支付端的創新上。這背后的邏輯也有跡可循。

2023年，健康險近年來重要增量——惠民保的增長陷入瓶頸。根據白皮書顯示，2023年惠民保對創新葯的支付佔比僅為20%，惠民保的特藥賠付總規模大約僅有15億元。

以惠民保為主要業務增長的TPA公司們，面臨着巨大的生存壓力。從上市公司的財報中，也能看出這一點。

以思派健康為例，2022年上市后，思派健康的股價持續走低。從經營層面來看，思派健康2020-2023年四年間累計虧損超64.19億元，經受着資本市場和業務運營雙重打擊。

3月18日，思派健康發佈的2024年全年財報中，經營虧損為2.38億元。報告期間，思派健康的管理層提到2025年公司將進行部分業務重組，其中就包括惠民保業務。億歐就此業務的重組詢問思派健康時，對方並沒有回覆。

經歷幾年發展，惠民保這塊蛋糕始終難以做大，產品和服務同質化嚴重，價格戰越演越烈，甚至連平安養老、泰康養老皆因高賠付率紛紛退出惠民保業務。

這場醫保補位站，面對萬億創新葯市場如何破圈？從市場端和需求端來看，TPA公司都需要講述一個全新的故事。

風口賽道的起落

回看過去5年，TPA公司曾有過一段風光無限的好日子。

2021年，鎂信健康連續拿下B輪、C輪合計超30億元融資，圓心科技也相繼拿下E輪、F輪合計超40億元融資。兩家公司的大額融資，再次點燃了創投圈對「保險+醫療」賽道的狂熱。

2021年商業健康險業務原保費收入8447億元，在保險業的各險種中，是增速最快的險種。而健康險TPA賽道成為風口，還要從惠民保的熱潮説起。

惠民保險又叫城市補充醫療保險。此前的商業健康險產品主要針對健康人羣，惠民保出現之后，將全部人羣都納入保障範圍之中，包括既往症人羣甚至是老年人。

惠民保的興起背后是廣大的市場需求，老百姓只要2杯星巴克咖啡的錢，就能享受到幾百萬元的醫療保障。

2020年2月，中共中央、國務院印發的《關於深化醫療保障制度改革的意見》要求，將多層次保障體系建設提上日程，政策的東風為惠民保的發展提供了助力。

2018-2021年，市場上涌現了眾安保險、水滴、輕松籌、慧擇保險、多保魚、小雨傘、善診等諸多明星項目。至少超60家公司拿到融資，上百家投資機構往健康險行業投進去了上百億資金。

TPA公司也是在這時期切入惠民保業務，以創新支付這一理念，連接患者、醫藥公司以及保險公司三方，其業務從診療的后端向上延伸到了中端和前端，甚至能向行業輸出一體化閉環服務。

比如分拆於眾安科技的暖哇科技，定位在健康險科技領域，服務保險公司及互聯網平臺，為其健康險業務提供產品定製、兩核運營服務、核心系統服務等。還有為保險公司提供保險風控解決方案的商湧科技；以及針對重大疾病輸出健康險方案的諾惠醫療和通過科技平臺賦能健康險定製及全流程風控管理的英仕健康等一大批創新企業。

眾多玩家中，鎂信健康、圓心科技和思派健康成爲了健康險TPA領域的三隻獨角獸，開啟了對「醫+藥+險」商業模式的探索。

以鎂信健康為例，2017年鎂信健康從上藥雲健康中分拆出來，憑藉上藥進口代理商的身份，鎂信可以拿到上藥的DTP（特藥）藥房，並鏈接足夠多的患者需求，以此作為槓桿，撬動新葯、特藥以更低的價格直供市場，再輔以惠民保等商業保險進一步降低患者的使用成本。

相比於保司，在惠民保業務上TPA公司表現的更積極。一方面可以和藥企談折扣，拿到藥企提供的市場推廣費用；另一方面也可以從保險公司拿到服務費用。

2019年，鎂信健康開始開展惠民保業務。鎂信健康CEO張小棟曾在公開場合提到，「鎂信的角色就是‘修橋’」。

鎂信健康參與的惠民保業務包括「蘇惠保」、「福建惠閩寶」、滬惠保」等。同一時期，背靠圓心大藥房和妙手醫生的圓心科技也開始與保險公司合作推出40余款新特藥保險產品。

這一時期，各大TPA公司們紛紛下場爭奪新城市佈局。鎂信健康的官網顯示，2023年底，鎂信健康的惠民保項目已覆蓋至近160個城市，惠及約73億人口。圓心科技也聲稱通過覆蓋處方藥銷售的專業藥房，服務了120多個城市的惠民保。

2021年底，鎂信健康收入達到10億元左右，2020年的第三季度鎂信就開始籌備，準備去港交所IPO。圓心科技在6年內完成11輪融資，最后一輪融資完成后，圓心科技估值高達275億元。

此時的投資人們不會想到，他們沒能等到預想中的上市潮。

行業在高速擴張中，「藥轉保」問題引發了監管的擔憂。

所謂「藥轉保」，就是在患者需要用藥時，可以先買保險，然后通過保險理賠「吃藥」。藥品在進入醫保之前，定價較高，而實際賣給患者的價格不會達到原價，走TPA企業的通道，就能夠實現為患者打折，同時明面上不降價，從而調低醫保局談判的壓價空間。

在這個過程中，保險公司並不涉及風險管理，只負責「走賬」，創新支付更像是一個幌子。

監管之手迅速落下。

2023年8月，原銀保監會財險部下發《關於部分財險公司短期健康保險業務中存在問題及相關風險的通報》，劍指「藥轉保」問題。同年12月，監管再次對「藥轉保」業務出手，國家金融監管總局北京監管局要求相關公司報送特藥類健康險產品清單，包括部分特藥、靶向藥產品及與鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方合作的健康險產品。

監管讓商業健康險按下了暫停鍵，資本也開始退潮，2023年，健康險TPA賽道徹底冷卻下來。

三大行業巨頭，除思派健康在2022年底在港交所掛牌上市外，圓心科技連續五次遞表上市折戟、鎂信健康迟迟未邁出上市的步伐。

翻身仗怎麼打？

過去幾年商業健康險的增速放緩，但如果將時間軸拉長來看，這條賽道仍舊有着十分可觀的市場空間。

根據《中國創新葯械多元支付白皮書（2025）》數據顯示，2024年在商業健康險賠付中，疾病險約佔47%、百萬醫療險約佔22%、惠民保約佔15%、企業補充醫療險約佔8%、高端醫療險約佔1%、帶病體特病特藥保險約佔8%。目前來看，商業健康險目前主要覆蓋15%的健康人羣，輕症、中症都是廣闊的藍海市場。

作為資深保險從業者龍格認為，商業健康險競爭發展到現在，基礎的產品都挖掘得差不多了，作為增長主力的醫療險，也只是「百萬醫療險」產品的升級迭代。到最后各家保司們不得不在百萬醫療險上卷賠付、卷責任、卷續保。

而TPA公司在探索創新支付的過程中也逐漸意識到，以補貼甚至税差等變相讓利的藥品保險存在越來越大的政策風險，一些人開始反思：僅面向患者的窄人羣籌資無法發揮保險風險分攤的本質，因為其風險過於集中，只有覆蓋非帶病體的產品纔可能帶來新的槓桿。

當下挑客户的時代結束了，「新的增長點在於，高年齡段主力有投保能力的全人羣覆蓋」。商湧科技創始人邢靜表示。

當健康險的投保人羣向全人羣覆蓋后，保險公司就不得不考慮定價問題。「保司一方面想控制風險，一方面想客户體驗好，讓他們擺脫保費驅動的邏輯是很難的。」在邢靜看來，只有合理且必須的治療，保險公司纔會長期買單。

從用户端來説，要讓好醫好藥能夠快速對接到患者身上，治療及時並降低復發風險；站在保司角度，通過有效的管理手段提升用户在醫療活動中的依從性，提升愈后效果，從而能降低成本，讓每一筆理賠的錢都花在刀刃上。

商湧科技投入了大量資源對此進行探索和建設。商湧科技為保險客户直接向醫院墊付費用，打通資金流，幫助商保更加深入到醫療市場的運營或銜接過程，就在去年底，該公司還和支付寶共同推出「商保碼」產品，讓客户更容易、更直接使用到墊付服務。

而在產品創新的賽道上，帶病體保險和中端醫療險開始在業內流行起來。

帶病體特病特藥保險專門針對患者設計，它的納入方式、方案設計較為靈活，彌補傳統商保的人羣及創新葯械的保障「盲區」。由中再壽險、鎂信健康發佈《帶病體保險發展研究報告》中提到，國內帶病體保險的經營，依賴於保險公司自有的風控手段，涌現出三類承保形式。

一是以惠民保為代表的不限制被保人患病狀態的健康險，這是接近國外帶病體市場發展后期的產品；二是以費率可調長期醫療險為代表的「提前上車」邏輯；三是為疾病進展、復發提供保障的慢病險/復發險。

鎂信健康智藥事業部藥企服務業務負責人趙俊傑向億歐提到，目前惠民保險正走入到一個精細化運營的階段，需要進一步探索產品責任升級、做更有感知的健康管理服務、提升支付體驗和效率 。在這樣的背景下，特藥保障、健康管理以及保障人羣等都在擴展。

針對帶病體人羣，鎂信健康推出了帶病體保障創新平臺臻e保，將投保人羣拓展至慢性病患者、結節類患者以及亞健康人羣，以及癌症、心腦血管疾病患者等既往症患者，還推出乳腺癌復發險、CAR-T療效險等各類創新保障產品，進一步減輕帶病人羣的就醫用藥經濟負擔。

不過，在不少業內人看來，帶病體保險很難做。

帶病體保險的籌資方式為「自籌資」和「共濟」兩種模式。這兩種的風控要點都需要精準定價。龍格認為目前行業里的精算師無法精準定價，缺乏數據，定貴了賣不出去，反之，定便宜了，保司做得多，虧得也多。實踐中，很多中小規模保司難以負擔商業健康險的運營成本。

相比於帶病體保險，平價的中端醫療險更被從業者所看好。所謂的中端醫療，指的是介於百萬醫療險和高端醫療險之間的醫療保險產品。

中端醫療險的盤子有多大？龍格算了一筆賬，中端醫療險的客羣一部分來源於高端醫療險降下來的需求，以及從百萬醫療中再劃出一部分人羣。「原來百萬醫療險的人均保費只有500元，升級后人均保費在2000元左右，他就能享受一部分私立醫院，還有更多的特藥，甚至海外藥也都可以解決。」

目前中端醫療險能否長久發力還是一個未知數，正如龍格所説，當下商保公司焦慮的是如何賣出更多的健康險產品，讓患者在醫療行為中，感受到商保的存在。

在龍格看來，醫保政策的驅動，使保司參與主體開始逐步集中，以國壽、人保財、太保財為代表的大型國企性質的優勢突出，成為惠民保賽道當之無愧的主角。

隨之而來的，第三方平臺如藥品TPA的處境正變得尷尬。過去資本受寵的TPA公司們不再無往不利，醫藥險商業化難題懸在每一家公司的頭頂，轉型過程中他們不得不積極尋找新業務，以避免和保險公司同質化競爭。

結語

早期，TPA公司是商保當之無愧的推動力量，沒有他們的推動，保險行業大象轉身非常困難。如今，多樣化的支付方案需要聚合，並非一家藥企、一家醫療機構或保司可以單獨實現的，仍需要幾方力量和中間「橋樑」的角色出現。

在健康險發展成熟的美國，健康險TPA公司誕生的使命就是幫助保險公司做醫療健康管理的服務。TPA公司承擔了多項職責，收費的產品，補充服務和理賠服務多達幾千種。

商業健康險進入下半場，TPA解決了健康險行業痛點，自身也有痛點待解決。痛點和機遇共存。只有更深入地解決了痛點，整個行業纔將迎來更大的機遇。