非銀行金融行業商業醫療險發展前景展望：2025年會成為商業醫療險新發展元年嗎

在居民多元化醫療需求增加、商保意識加強+保險公司產品轉型升級、醫療險供給加快+醫保數據共享、丙類藥品目錄等政策進程加快的多重利好之下，2025 年或有望成為商業醫療險新發展「元年」。根據我們測算，若今后三年商業醫療險在健康險保費佔比提升至50%，累計增量有望超3000 億。

商業醫療險為何肩負多層次醫療保障體系的重要使命？與基本醫療保險相比，商業醫療險具有保障範圍廣、保障額度高、理賠服務靈活等特點，主要分為G 端政府業務、B 端企業業務和C 端個人業務三大類。回顧過往發展，商業醫療險歷次「破圈」主要依靠百萬醫療、惠民保等現象級產品，2017-2022 年保費規模從1405 億持續增長至3894 億，年均增長23.2%，佔健康險保費的比重也從32.0%逐年提高至45.0%。2024 年我國健康險保費突破9700 億，其中商業醫療險保費增速預計超10%，規模有望首次超過過去健康險的第一大產品——重疾險，成為行業發展史上的又一重要里程碑。但是相較於醫療消費的快速增加，目前商業醫療險在降低居民衞生支出負擔方面所發揮的作用依然有限，2023 年我國商業健康險賠付額近4000 億（其中醫療險賠付額約2700 億），佔直接醫療費用的比重僅為7%左右，尤其醫療保險賠付支出作為創新葯械多元支付的主要來源，亟需在多層次醫療保障體系的建設中發揮更重要作用。

過往商業醫療險的發展受到哪些掣肘？（1）客户有效需求不足，產品體驗感差。從1998 年城鎮職工基本醫療保險制度正式建立至今，二十余年時間里我國成功實現了醫療保障全民覆蓋的目標，但居民商業保險意識普遍不足。而且即使投保了商業醫療險，過往產品的低頻高損特性和保額虛高問題也使得客户獲得感不足，如低保費和高保額作為惠民保和百萬醫療險最顯著的特徵，對應的則往往是幾千到幾萬的免賠額和事后報銷等限制使得產品實際賠付門檻較高，由此滋生大量投訴或者不再續保。（2）險企供給意願和能力有限，渠道費用投放不合理。一方面，過往保險行業的粗放擴張以規模導向為主，醫療險經營的特殊性與專業性需要深耕細作，但是單均保費卻較低，而且無論是長險產品的價值率還是短險產品的承保利潤率都不高，導致其規模貢獻不及儲蓄險、盈利貢獻不及重疾險，險企推動意願不足。另一方面，長期以來商業保險公司難以獲得政府公共醫療數據中關於具體疾病診療過程中的報銷比例、用藥情況等細節，對醫療險的精準定價和風險管理支持力度不夠，嚴重製約了產品發展和創新。此外，銷售渠道激勵不合理也加劇了「多輸」局面，部分公司在互聯網等線上渠道的營銷費用非常高，甚至導致其在醫療險賠付率較低的前幾年就已經出現承保虧損。

當前商業醫療險破局迎來哪些變化？

（1）基本醫保制度改革催生高品質就醫需求。人口結構改變使得現收現付制的基本醫保基金運行壓力不斷增強，根據中國社會科學院論文預測，我國醫保基金當年結存預計將在2026 年左右首次出現缺口。因此，意在避免超額支出、控制患者實際診療費用及自費支出的DRG/DIP 支付模式成為近年來基本醫保的重大改革之一。從現階段試點情況來看，次均住院費用出現一定程度的下降且出現了門診轉診傾向，一些高價的先進藥械也無法在醫院報銷，消費者對於「好藥好械」、更靈活的診療路徑及更舒適的就醫環境等新醫療需求的涌現，正成為推動商業醫療險提質、擴面、增效的重要因素。

（2）保險行業產品轉型勢在必行，增值服務體系重塑客户感知。近年來由於資產負債環境變化，長期潛在利差損風險成為保險行業面臨的重大挑戰，對利差依賴程度較低的保障型產品銷售再次凸顯重要性。相較於重疾險「紅海」，目前整體規模仍然較小的商業醫療險對於大部分險企而言仍可謂是「藍海」市場，即使價值率不及重疾險或長期儲蓄險，但考慮到銷售難度、資產配置壓力和潛在市場空間，當前保險公司對商業醫療險的推動意願或已顯著強於過往。今年以來各大險企產品迭代不斷加快，旨在有效承接醫保外溢的多元化醫療需求，拓展門診責任、院外購藥等保障範圍和取消免賠門檻、突破公立醫院普通部限制成爲了升級調整的主要方向。從實際銷售情況來看，眾安保險的「眾民保中高端醫療險」發售十天全網保費已超1.4 億，印證市場火爆需求。此外，險企大力發展的醫養服務也有助於進一步創造客户交互，提升其黏性和留存率。

（3）醫保數據共享超預期，有望全流程賦能險企。2024 年末關於全國系統層面自上而下推進醫保商保數據共享的利好頻頻傳來，醫保平臺數據賦能商業健康保險發展的座談會先后召開。醫保數據要素價值加速釋放，有助於商業醫療險實現精準定價，打通產品設計堵點，擴大可保人羣與可保期限，覈保、理賠等流程的簡化也將切實提升客户獲得感和服務體驗。此外，信息共享還將有力支持醫保部門和保險公司在探索構建醫療控費能力體系方面開展合作。

（4）丙類目錄即將落地，更好平衡險企與藥企、患者的三方利益。為進一步優化醫療資源配置，2024 年底全國醫療保障工作會議明確提出探索創新葯多元支付機制，2025 年1 月17 日國家醫保局召開新聞發佈會明確丙類目錄將引導惠民保等商保產品覆蓋創新葯，以解決我國商業健康險在藥品保障方面的不足。我們認為，由丙類目錄對商保藥品目錄進行規範化管理，並與現在甲類乙類目錄進行有效對接，是醫保商保銜接的大趨勢，有助於商業醫療險為大量高臨牀價值但價格超出「保基本」定位的醫保目錄外產品和治療技術提供保障。

未來商業醫療險的發展前景如何展望？在居民多元化醫療需求增加、商保意識加強+保險公司產品轉型升級、醫療險供給加快+醫保數據共享、丙類藥品目錄等政策進程加快的多重利好之下，2025 年或有望成為商業醫療險新發展「元年」。根據我們測算，若2025-2027 年行業人身險保費維持10%增速，商業醫療險保費增速提升至20%，對應今后三年的醫療險保費規模分別為5512、6614、7937 億，累計增量超3000 億。更為重要的是，在醫療體制改革不斷深化的大背景下，社商融合已然是時代的需要，而憑藉與醫療衞生產業之間直接的鏈接效應，商業醫療險崛起也有望直接利好藥企和數據服務商。

投資建議：維持行業推薦評級。個股建議關注眾安在線、中國太平、新華保險、中國平安、中國太保、中國人壽，重視中國財險的長期投資價值。

風險提示：醫療險銷售不及預期；監管收緊；經濟增長不及預期；資本市場波動。