費用高昂、各自為戰，槍擊案暴露美國「拼湊起來的」醫保體系

　　自聯合健康保險（UnitedHealthcare）首席執行官布賴恩·湯普森（Brian Thompson）在本月初遭槍殺以來，美國民眾對醫療保健體系的討論越來越多。

　　聯合健康保險的母公司聯合健康集團（UHG）首席執行官安德魯·威蒂（Andrew Witty）近日發表專欄文章稱：「我們知道醫療體系並未發揮應有的作用，我們也理解人們對此的不滿。沒有人會設計出像我們現在這樣的體系。」他將美國的醫療體系稱為一個「幾十年來拼湊起來的體系。」

　　他補充稱：「醫療保健既非常個人化又非常複雜，保險覆蓋決策背后的原因尚不明確。我們對此負有部分責任。」他還表示要與僱主、政府和其他支付醫療費用的人一起改進解釋保險覆蓋範圍和決策方式的方法。

　　警方仍在調查26歲的嫌疑人路易吉·曼吉奧內（Luigi Mangione）的動機。聯合健康集團也表示曼吉奧內及其父母並未在該公司投保。警方稱，曼吉奧內的「宣言」中確實提到聯合健康集團是美國第五大公司並將成為美國最大的醫療保健機構。「這可能是他瞄準那家公司的原因。」

　　目前曼吉奧內被紐約檢察官指控犯有謀殺罪，他的律師預計曼吉奧內將拒不認罪。

　　出於安全擔憂，聯合健康集團、哈門那（Humana）和CVS Health等大型醫療保健公司在槍殺事件后刪除了其官方網站上管理層和董事會成員的照片。

　　醫療保險公司也紛紛行動起來，醫療保健機構Centene宣佈投資者活動將轉為線上，另一家大型醫療保險公司Anthem Blue Cross Blue Shield也於上周宣佈撤銷本要在紐約等三個州實行的新政策，即拒絕超過該公司規定的麻醉時間的保險索賠。該公司在一份聲明中表示，有關該政策存在「大量廣泛的錯誤信息」，因此決定不繼續執行。

獨特的體系、高昂的費用

　　在發達國家中，美國是唯一沒有實行全民健康保險或國家衞生服務制度的國家。多項研究表明，美國在醫療保健上的支出遠高於其他發達國家，但並未獲得相應的效益。

　　根據美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）發佈的報告，2022年美國健康相關支出接近4.5萬億美元，佔國內生產總值（GDP）的17.3%。經合組織 （OECD）發佈的數據顯示，2022年美國的人均醫療保健支出估計為1.27萬美元，是經合組織內其他富裕國家平均水平的兩倍，但人均壽命在OECD所有國家中排名倒數第二。

　　非營利性醫療保健研究基金會聯邦基金（Commonwealth Fund）的一項調查顯示，美國遠高於其他富裕國家的醫療支出主要是由高昂的行政成本、藥品支出以及醫生和護士的工資導致的。上述CMS也表示，醫院和醫生分別佔4.5萬億美元總支出的30%和20%，處方藥則佔9%。

　　在美國的醫院里，通常每間病房只有一到兩名患者，一般不設置病牀成排的開放式病房。哈佛醫學院醫療政策教授切爾紐 （Michael Chernew） 表示，提供24小時不間斷的專科護理（尤其是大都市地區的醫院）也是成本增加的原因之一。美國醫院協會今年5月發佈的報告稱，勞動力短缺、藥品和醫療用品供應短缺以及高通脹率共同推高了醫院的成本。 該報告還認為，除提高保費之外，一些醫療保險公司採用自動拒絕索賠和要求事先授權（要求醫療服務提供者向保險公司説明治療方案及其必要性和適應性並獲得批准）的做法也拉高了醫院的行政成本。

　　而在現行制度下，美國醫學會也對醫療資源有很大的影響。該協會對治療、診斷、手術過程等7000多項醫療服務設置了「相對價值單位」（RVU），影響着該項醫療服務的費率。這一制度被一些人認為是「狐狸看守雞舍」。除定價外，美國醫學會可以通過限制醫學院的數量和住院醫師培訓項目的規模影響醫生的供給。

　　值得注意的是，醫生和醫院是作為獨立的醫療服務提供方單獨和醫保部門議價，疊加長期以來採用的按服務收費模式（Fee-for-Service），即醫療服務提供者的報酬取決於他們提供的服務的數量。這一制度被認為助長過度治療，也削弱了協同護理和患者的整體治療效果。儘管近十年來，美國一直在努力轉向基於價值或績效的付費模式，但是成效並不顯著。

　　高昂並且不斷上漲的醫療保健費用讓許多美國居民面臨債務問題。根據美國凱澤家庭基金會（KFF）和彼得森醫療保健中心（PCHC）聯合開展的健康系統追蹤項目，今年6月醫療保健價格上漲3.3%，這是自2021年初以來該價格首次漲幅超過總體通脹。該項目還顯示，約有2000萬美國成年人揹負醫療債務，債務總額達到2200億美元，約300萬美國人的個人醫療債務超過1萬美元。

保險不透明激化醫患矛盾

　　另一方面，醫院和醫生等醫療服務提供者對於醫療保險公司的抱怨也不無道理。

　　KFF2023年發佈的一項調查表示，在過去一年里有18%的參保美國成年人的理賠請求被拒絕。益百利健康公司（Experian Health ）今年9月發佈的報告調查了210名醫護人員，其中近四分之三的人表示，拒絕索賠的情況正在上升。

　　個人理財網站Value Penguin發佈的數據稱，聯合健康保險的拒賠率業內最高，達到32%，是行業平均水平（16%）的兩倍。但上周五，聯合健康集團發佈聲明表示，該公司「批准並支付約90%的醫療索賠」，在需要進一步審查的索賠中，約有0.5%是由於醫療或臨牀原因。該公司稱關於他們處理保險索賠的方式流傳着「高度不準確和嚴重誤導的信息。」

　　但無可否認的是，保險公司的介入正在影響臨牀診斷。

　　馬薩諸塞州總醫院的初級保健醫生、聯邦基金主席貝坦科特 （Joseph Betancourt） 表示，他經常會為患者安排MRI掃描，但保險公司告訴他更便宜的CT掃描或X光檢查更合適。貝坦科特表示他理解爲了控制成本需要避免使用不必要的、昂貴的測試、藥物或程序，但他表示，保險公司越來越多地「越權干預臨牀決策。」

　　而由於醫療保險計劃繁多，保險計劃不同承保的項目也不同，也給醫生和患者之間的交流帶來不便。哥倫比亞大學歐文醫學中心的急診醫師和急診醫學副教授歐陽海倫（Helen Ouyang）表示，當患者詢問該項檢查或者藥物是否在被保範圍內時，醫生們的回答通常較為模糊，「我永遠無法保證任何事情。」

　　她認為，患者可能會因此對他們失去信任。更重要的是，當保險公司拒絕索賠時，他們通常會責怪醫療服務提供者，例如使用的醫療代碼錯誤或者診斷不夠具體，這可能會進一步破壞醫患關係。

　　健康保險公司Aetna前首席執行官、現任初創公司奧斯卡健康（Oscar Health）的負責人貝托里尼（Mark Bertolini）表示，患者「被夾在」一個複雜的官僚體系中，醫療費用和保險未涵蓋的自付費用不斷上漲，但人們對醫療服務的提供和質量感到越來越糟。

　　槍殺案發生后，醫療保險行業的從業人員也面臨較大的輿論和精神壓力。一位處理索賠的聯合健康保險工作人員對媒體表示，她十分清楚美國醫療保健系統的缺陷，但她也認為自己和同事已經盡了最大努力在該系統的限制範圍內幫助患者。

　　她補充稱，其他人對這起謀殺案的反應令人震驚和恐懼。「我們中的很多人都覺得自己很糟糕，因為我們被指控為邪惡帝國工作。」這位員工稱：「但我們都在盡最大努力，在我們所處的體制下做好工作。」

改革計劃目前仍是「概念」

　　美國醫療保健系統上一次發生重大改革還是2010年。爲了擴大醫療保險的覆蓋範圍，時任總統奧巴馬簽署頒佈了《平價醫療法案》（ACA），該法案又被稱為「奧巴馬醫改」。

　　美國人口普查局的數據顯示，2022年美國約3.28億人口中醫療保險覆蓋率達到了92%。但如前所述，這並未消除美國居民對高昂的醫療費用的擔憂。

　　蓋洛普民意調查的最新數據顯示，美國人對美國醫療保健質量的評價已降至24年來的最低水平。70%的美國人認為該體系「有重大問題」或「處於危機狀態」。談及最緊迫的健康問題，成本、獲取途徑和肥胖症被提及最多。

　　然而，在2024年美國總統選舉中，民主黨和共和黨候選人卻鮮少觸及這一議題，雙方均沒有提出全面的醫療改革方案。那麼即將於明年1月上任的特朗普將為美國的醫療保健體系帶來怎樣的變數？

　　目前，外界普遍預計特朗普在第二個任期不太可能廢除ACA，甚至特朗普本人目前表態也較為謹慎。

　　特朗普在競選期間明確表示，他並不是爲了終止ACA，而是希望將其改進為「更好、更強、更便宜」的版本。在上周接受媒體採訪時，特朗普稱奧巴馬醫改是「糟糕的」，對國家和人民來説都很「昂貴」。然而，關於改革方案，特朗普只提到有一個更好的計劃的「概念」。

　　「我相信有很多方法可以做到用更少的錢獲得更好的醫療保健。」特朗普表示：「除非我們找到更好的方案，否則我不得不説，我繼承了‘奧巴馬醫改’。」

　　（本文來自第一財經）