醫保收回醫院回款權 準18A公司影響幾何？

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近期，繼8月15日「史上最強」的醫藥反腐風暴過去一個月以后，醫療圈第二個大殺器再次祭出。

國家醫保局日前發佈通知，自2023年10月1日起，在全國範圍內實施醫院回款權取消工作。這是繼2019年啟動醫保基金與藥品、醫用耗材生產企業直接結算試點之后，醫保改革的又一重大舉措。這一政策的目的是深化醫改，促進醫保、醫療、醫藥三醫協同發展和治理，提高醫保基金使用效率，降低醫藥流通成本，同時也解決了醫藥企業回款難的問題。

這一政策可以看做是醫藥反腐風暴的繼續，可以從制度上解決醫療腐敗屢禁不止的問題。當然，這個政策也會令醫療行業的上游企業喜憂參半。

堵住醫療腐敗的最大漏洞

回款權其實就是公立醫院可以自己決定什麼時候給醫藥企業付錢的權利。這種制度安排，不僅造成了公立醫院與醫藥企業之間的利益輸送和不正當競爭，影響了公平公正的市場秩序和患者的合法權益，也導致了醫保基金的低效使用和高額浪費。

因為公立醫院既是買家又是賣家，既是採購方又是結算方，它可以隨心所欲地拖欠或者剋扣貨款，也可以隨意地索取或者給予回扣。這樣一來，公立醫院就可以從貨款中撈取利潤或者補貼成本，也可以通過貨款來影響市場的供需和價格。這就像是一個無底洞，吞噬了醫保基金的血汗錢，加大了醫藥、醫療器械企業的經營分析按，也損害了患者的切身利益。

事實上，醫院、企業、醫保基金之間的「三角債」問題由來已久。公立醫院作為絕對的採購主體，在產品實際採購過程中長期處於強勢地位，這也導致第三方的代理商總是需要先墊付貨款，從而催生醫療機構「回款慢」的業界難題，甚至被默認為「規矩」。

儘管藥械企業對於解決上述問題的呼聲一直都有，但現實中，想破解「收賬難」卻仍有諸多壁壘。醫院無償佔用了生產企業的流動資金，而生產企業減少銷售費用的一個最直接、最有效的辦法就是提高價格。

有業內分析認為，在藥品、耗材集中帶量採購的大背景下，顯然一些醫院的收入渠道變窄，單靠還未成熟的醫療服務收入無法實現醫院收支平衡，那麼醫院最后就可能將壓力轉嫁到藥械企業身上，回款的時間也就越來越長了。

更有醫院不是不能回款，而是不想回款，以自身的強勢地位倒逼藥械企業讓利，以彌補在收入上的缺口。甚至因為有的醫院長期拖欠款項，產生「愧意」，造成立場偏移，在藥械採購等問題上睜一隻眼閉一隻眼，最后還是損害了患者的利益。

就回款權這個特別權力，A股曾經還誕生過一起鉅額虛假債權案，導致了一家市值曾高達300億元的地產公司退市，這家公司就叫做華業資本。

2018年9月，華業資本（600240）曝出應收賬款詐騙事件，涉案金額高達101.89億元，這筆上百億的應收賬款，對應的是華業資本2015年搭建的基於三甲醫院應收賬款的「應收賬款供應鏈金融業務」。

華業資本這種金融業務的本質是一種「債權收購」，即以一定折扣提前支付三甲醫院採購供應商藥品、設備、耗材而產生的賬款，三甲醫院於到期日按應收賬款原值歸還資金。相關醫院是最終債務人，應在約定到期日按應收賬款原值歸還對應金額，華業資本以此獲取其中的差額收益。

當然，筆者想要討論的不是華業資本百億虛假債權案本身，而是這起資本市場事件背后的醫院回款權問題，為何彼時的資本市場、醫療行業上游企業。華業資本涉及到的醫療金融業務，本質上還是由於醫院在行使回款權時，其賬期過長對上游供應商帶來的一系列不可控的經營風險，上游企業在強勢的醫院面前毫無話語權可言，因此才形成的一種賬款回收風險轉讓的商業模式，醫療上游企業採取貨款折扣的方式喪失一定的收益，從而實現將回款風險轉讓給華業資本這家上市公司。

代理商壓貨模式受影響最大

此次國家醫保局收回回款權，回款過程中「繞開」醫院，改為醫保直接結算。對於大多數藥械企業來説，可謂是大快人心。但是對於那些依靠代理商大量壓貨衝業績，或者只有代理商模式能夠走通的創新型企業來説，可謂是雪上加霜。

長久以來，我國的藥械企業大多數採取的是代理商模式，即渠道分銷，這也成爲了醫藥「上傳下至」的基礎，械企與代理商之間的貨款結算方式也通常採用：打款至企業，收款后發貨。

這意味着，在這場交易中，生產企業並沒有較大的資金壓力。企業的這種代理授權，在一定程度上是將貨款壓力下移。由此，代理商將與醫院之間產生現金結算或貨款結算的交易行為。

據筆者瞭解，很多地方的代理商實際上跟當地醫院的院長、衞健委官員甚至其他政府官員有很深厚的關係，一些醫療設備和器械、藥品的代理權，成爲了整個鏈條上獲益最多的利益方。

據瞭解，國內一家AI醫療企業的AI醫療軟件產品，和代理商經過包裝之后，其整體價格能到五六百萬之多，而其自建的營銷體系對接到公立醫院的報價，能夠降低到一百多萬，並且還有很高的利潤。這意味着以代理商及其背后的相關利益方可以拿到比廠家原值高出數倍的回報。目前，受醫療反腐風暴影響，很多已經掛網的醫療器械採購中標公告都已經被取消掛網了。

目前很多創新型的醫療企業，其支付方式尚未打入醫保目錄，其營收模式主要依靠代理商運作，將其打包在已有醫保目錄支付的項目里，比如醫療設備採購等，或者打包裝入一些醫院的科研項目里進行價值交換。

然而，隨着醫療反腐的逐步推進，以及醫保收回醫院回款權，代理商模式在整個鏈條里的灰色部分會被不斷壓縮直至消除，那麼依靠代理模式進入醫院的創新產品，或將難以以一個穩定的支付模式進入醫院，其依靠資本概念和商業故事推高的高溢價估值體系將不復存在。

18A公司影響幾何？

伴隨港股18A政策的推出，醫藥公司曾迎來了一波波瀾壯闊的上市潮。過去五年間，共有60家創新型藥企上市。（注：「18A」是指2018年4月,香港聯合交易所開啟了25年來最大的上市制度改革——在主板上市規則中新增第18A章《生物科技公司》,允許未有收入、未有利潤的生物科技公司提交上市申請。）

按照IPO時間劃分，2020年和2021年是18A企業上市巔峰期，分別有14家和20家企業上市，而在2022年之后，18A企業融資熱度明顯驟降。因此，中國18A企業大致可以分為景氣期（2022年之前）和冷靜期（2022年之后），而那些在景氣期上市的18A企業們也被我們定義為「第一批18A企業」。

第一批18A公司的股價漲幅中位數更是達到驚人的-71.8%，這是一個極為可怕的數字，它意味着如果投資者有幸參與第一批18A公司打新，並長期持有至今，那麼破發只是一件很正常的事情，甚至有一半以上的概率虧損超過七成。

港股18A為代表的生物科技企業，將面臨兩難境地。

很多18A公司的產品管線已經不在處於管線壟斷的地位，心臟主動脈瓣這一條曾經被心通醫療所壟斷的賽道，涌現了啟明醫療-B、心通醫療-B、沛嘉醫療-B這三家公司。

同樣被賽道所累的還有藥明巨諾-B，其129萬的天價最終讓CAR-T這款產品的商業化舉步維艱。就目前來看，無論是CAR-T，還是當下火熱的ADC藥物以及基因藥物，或者此前火熱的AI醫療，其天價價格正在讓他們的商業化過程變得更加艱難。

目前，有業內人士預判，公立醫院的改革方向就是朝着公益和保基本的方向發展，醫院在營收方面的自主性，以及一些經營項目會被不斷收緊乃至去除，最后醫院是否會想曾經的疾控中心一樣迴歸到收支兩條線也未可知。

而對於18A或者準18A公司來説，由於前期巨大的研發投入，以及一級市場不斷推高的估值預期，其市場定價已經被推到下不來的高度，國家醫保目前主導着價格談判權、結算權、回款權等權力，然后還有DRG/DIP醫保付費的大力改革，未來創醫療醫藥領域的創新型，無論以什麼產品形態進入醫院，都難逃產品有效性、定價合理性和臨牀衞生經濟學評價的多維度考驗。

所以，面對不斷利空的行業形勢，已上市的18A公司早就先跌為敬，那些準上市的18A公司，即便放棄港股上市，回到A股科創板是否會面臨證監會更嚴格的審查和問詢呢？