疼死了有多疼？疼痛指數如何推動了癌症治療？

本文來自微信公眾號：CC情報局 （ID：cancer-weekly），作者：陳頎（德克薩斯大學奧斯汀分校社會工作博士生），原文標題：《疼死了有多疼？發明疼痛指數的這位美國人，推動了中國癌痛治療》，題圖來自：《成癮劑量》

疼死了，是幾乎所有晚期癌症病人對於疼痛的最直接的感受。

疼痛也是這個世界上最殘酷、最令人難以忍受的症狀。

疼痛是晚期癌症患者最常見的症狀之一，它給患者帶來身體和精神上的多重痛苦，嚴重影響患者和照護者的生活質量。二十世紀八十年代，中國癌症患者只能得到有限的低劑量嗎啡止痛。在對癌痛認知不足和止痛藥缺乏的年代，許多癌症患者在人生的最后時刻，都是在難以忍受的痛苦中度過。

但人們在相當長的時間里，無法確診疼痛是什麼、疼痛的標準是什麼。因為只有知道疼痛指數，才能醫治疼痛。

直到八十年代后期，查理斯·克里蘭教授（Charles S. Cleeland）發明了簡明疼痛量表（Brief Pain Inventory， BPI）。採用1至10的疼痛指數，讓患者根據自己的疼痛感受，來報告他的疼痛程度，並以此來治療疼痛。他用這種非常簡單的方法，讓疼痛作為主觀的症狀變得可以量化。

比如，當你今天進入中國以及美國，或者全球大多數國家的醫院里的時候，醫生會問你一句話，你疼嗎？疼痛的指數從1至10，你是幾？這個以自己的疼痛感覺來衡量的指數，今天已成為國際醫療領域治療疼痛症狀的一個基本概念。這個量表也已被翻譯成多種語言在世界範圍內通用。

克里蘭教授（Charles S. Cleeland）是美國率先推動癌症症狀流行病學、評估和治療癌症症狀的先驅，曾創立並且擔任MD安德森癌症中心症狀研究系的主任。他主持過多項美國癌症疼痛和其他癌症相關症狀的流行病學研究、癌痛和其他症狀發生機制等研究。他對癌症症狀領域的重要貢獻還包括發明瞭簡明疲勞量表、MD安德森多重症狀評估量表，患者報告結局量表。這些量表目前幾乎已成為國際上大多數重要醫院接診病人后的一部分標準。

克里蘭教授不僅是當年率先把癌症疼痛姑息治療概念和疼痛量表在美國推廣的先驅者，也是九十年代把癌痛姑息治療概念引入中國的美國學者。

他和當時的中國衞生部合作的骨干培訓班為中國培養了一批疼痛管理的中堅力量，癌痛治療工作在中國從那時起真正全面起步。期間簡明疼痛量表和簡明疲勞量表也被翻譯成中文，應用到臨牀實踐中。現國家衞生健康委員會發布的《癌症疼痛診療規範（2018年版）》，即採用了這一將疼痛級別量化表以0到10分的設計，重度疼痛分數為7到10。

如今距離克里蘭教授1992年第一次隨WHO工作組到中國推廣、科普和培訓癌痛治療已經過去三十年。回顧這三十年疼痛評估與管理在中國的發展，有巨大的進步，也仍有不足。

圖/Charles S. Cleeland教授長期從事疼痛評價研究，為美國FDA麻醉及鎮痛產品委員會終身顧問、NCCN癌痛指南編委、WHO科學委員。創立的BPI（簡明疼痛量表）目前使用該量表在研的註冊臨牀試驗超過1000項。（clinicaltrials.gov）

前段時間，一部講述奧施康定（一種阿片類止痛藥）和它的背后推手塞克勒家族引發美國阿片危機的的美劇《成癮劑量》火遍全網，在豆瓣上評分高達9.4，這部劇所講述的黑心製藥商對金錢的貪婪，讓美國普通民眾的生活走向萬劫不復的故事，讓人們對製藥產業、醫者和止痛藥的信任又跌入低谷。

藥物成癮症近年在美國趨於嚴重，阿拉巴馬州華裔醫師阮秀祿及亞利桑納州醫師卡恩，遭控濫用醫師執照大量開立類鴉片強效止痛藥物，被聯邦檢察官提出刑事起訴，成為世所關注的大案。6月27日，最高法院以9票對0票表決，支持阮秀祿及卡恩應該獲得洗刷罪嫌的機會。

6月底，筆者對克里蘭教授進行了專訪。試圖通過他的視角，帶讀者回顧中國早期推廣癌痛研究和治療的經歷，探尋疼痛和疼痛控制的意義，消除對癌症病人疼痛治療的偏見和懷疑，重新認識疼痛管理學科的建設和研究歷程。

疼痛是癌症的同義詞，是僅次於死亡的、癌症病人們最害怕的后果

問：您是如何對癌症疼痛產生興趣然后參與到癌痛研究中的呢？

克里蘭（Charles S. Cleeland）教授：在相當長的時間里，疼痛從沒有被認真對待過。癌痛是慢性疼痛里特別重要的一類。腫瘤本身、抗癌治療、以及焦慮、抑郁等社會心理類非腫瘤因素都可以引起癌痛。

八十年代我在威斯康辛大學麥迪遜分校的神經學系工作的時候，WHO組建了一個新的癌症部門，將姑息治療列入解決癌症問題的四個重點工作之一，並將癌症疼痛的控制作為推動姑息治療的切入點。我被邀請參與美國國立衞生研究所和WHO的工作，開始對癌症疼痛評估方法和改變治療政策，對怎麼培訓醫生、護士還有藥劑師充分認識到如何幫助病人減輕疼痛產生興趣。

90年代初，WHO提出了一個疼痛管理規範的文件，它做了一件其他人都沒有做過的事情，就是明確瞭如果疼痛升級，你就需要開始使用比如布洛芬這樣的藥物治療疼痛。比如末期癌症病人報告持續重度疼痛，他們需要強效的嗎啡等阿片類鎮痛劑。還有一些其他的措施，比如調整止痛藥使用的規則以及神經阻斷。

但醫生們遇到的阻力包括，無法量化疼痛，以及確診疼痛，因為疼痛沒有形狀，只是一種感覺。所以這就影響到了對於疼痛的治療，缺乏一個系統的診療標準。

所以我就考慮設計一個簡單的問卷來確定病人的疼痛量級，還有評估這些疼痛在多大程度上影響病人的生活。簡明疼痛量表（Brief Pain Inventory， BPI）採用1至10的疼痛指數，讓患者根據自已的疼痛感受，來報告他的疼痛程度，並以此來處理疼痛。

一個世界通用的疼痛量表的發明

問：當時您為什麼會發明這個簡明疼痛量表？標準是什麼？

克里蘭教授：九十年代初，病人自我報告的疼痛並不被人接受，人們認為這樣的衡量方式過於主觀。那個時候，我們在美國做了一個大型的關於癌症疼痛前瞻性的研究，發表於《新英格蘭雜誌》雜誌，被《紐約時報》和其它媒體報道。我們的研究指出，在美國有40%的病人正在忍受強烈的疼痛或者沒有接受合理的治療。

這個研究發佈后，美國國立衞生研究院也開始對這個課題產生了興趣，具體關注在癌症止痛上。我們還設計了一個非常簡單易用的疼痛管理指數（Pain management index， PMI）用於評估癌症疼痛病人接受的止痛治療是否充分。這樣我們可以將止痛藥的劑量與疼痛的程度相匹配。不過這個評估問卷的發明是完全基於晚期癌症病人的數據，不是那些長期慢性疼痛患者。

我們在那個大型的研究里，調研了很多晚期癌症病人，「你給自己現在的疼痛打幾分」，或者「你的疼痛最嚴重程度打幾分」。病人們都能很好地描述他們的感受。

當時也有一些類型不同的測量疼痛的方法在使用。我們比對了很多不同的疼痛量表，其他量表最主要的問題就是太複雜了。病人沒有辦法準確地填寫，我們也沒有辦法很好地使用那些量表。

我們的目標是有一個可以在不同國家和地區使用並且能比對結果的量表，最后我們選擇採用以數字0到10的衡量模式，問他們從0到10，10是最疼。很多病人對這種方式都給了積極的反饋，因為不管他們來自哪里、是什麼樣的文化背景、什麼程度的語言能力和健康素養能力，都可以理解並回答這個量表的問題。

我們在美國的研究詮釋了這個量表的應用和意義。我們還把英文版簡明疼痛量表翻譯成其他語言，到別的國家和地區驗證。所以我們當時的重點在儘量把量表做得簡單，讓它的使用過程可以比較順暢。像有些其他量表，用了諸如「折磨」（excruciate）這種比較複雜的詞匯，有許多病人就不能理解問題的意思。這就會導致評估不準確等問題。現在它的應用十分廣泛，全世界大多數醫院或者診所都將簡明疼痛量表加入就診前的評估之一。

我們多年的「抗爭」后來也得到了回報：政策制定者和醫生接受了病人可以自己報告自己的疼痛程度、還有疼痛在多大程度上影響到他們的日常生活等。

問：您剛剛提到了一個很有意思的詞「抗爭」，就是是否應該用自我報告的測量法，作為衡量病人疼痛症狀的工具，我很好奇最后你們是如何贏得這場抗爭的？

克里蘭教授：我希望至少我們打贏了一部分吧，簡單説就是，世界上並沒有更好的方式去衡量你的疼痛。你可以看着我的臉對我微笑，但同時你卻告訴我你的疼痛分是10分，假如10分是最高分的話。從來沒有什麼特殊的機器或者設備能客觀地測量疼痛。

最后政策制定者和醫生就在這上面慢慢做出了妥協。疼痛程度的自我報告隨着個人的主觀體驗，而不是他們的家庭成員或者醫務人員的體驗而變化。

疼痛是一個很多面的概念。它有生物學、心理學和情緒上的影響因素，它還會影響人的行為。你很難用一個簡單易用的評估工具去真正捕捉它的全部，所以我們需要做抉擇。我們最后決定這個量表要能確定至少最重要的一部分：簡要評估疼痛的嚴重程度和疼痛對日常社會功能和情緒影響。所以這就允許我們將量表中問題的數量，控制在一個比較小的數字，同時又能讓我們瞭解病人整體對疼痛體驗的概況。

衆所周知的是，很多患者認為疼痛是癌症的同義詞，是僅次於死亡的癌症病人們最害怕的后果。不過總體來説，疼痛在過去沒有得到充分治療。絕大多數醫生可能會選擇可待因弱阿片類藥，而不會去開像嗎啡、阿片類的止痛藥。

圖/克里蘭教授於2011年主編並出版了首部癌症症狀學專著《癌症症狀學：評測、機制和管理》（Cancer Symptom Science: Measurement， Mechanism and Management，下稱：《癌症症狀學》）。書中重點介紹了癌症常見症狀發病機制、評測方法和治療策略，將臨牀實踐與科學研究相結合，同時將癌症症狀基礎科學、臨牀科學及行為科學多方面研究進展相結合。由於本書的出版，「癌症症狀學」也開始成為一門獨立的學科。2019年這本書被翻譯成中文由人民衞生出版社在中國出版。

中國癌痛治療發展與止痛藥管理現狀，鴉片類止痛藥物在臨牀遇到的阻力

問：在20世紀80年代，中國嗎啡年均總消耗量僅6.7千克，其中醫用消耗量僅佔全球醫用嗎啡消耗量的0.25%，而中國的人口卻佔全球人口的20%。這説明當年我國癌痛治療可能存在嚴重不足、癌症病人承受着常人無法想象的痛苦。您是如何幫助癌痛治療的概念進入中國的呢？

克里蘭教授：當1990年中國衞生部聯繫問我是否有興趣在中國開展一項緩解疼痛的計劃時，我當時覺得最重要的任務，還是需要改變大家對疼痛和止痛藥的態度。中國衞生部與世界衞生組織支持治療協作中心簽了合作協議，當時的第一步就是在五個中國主要的大城市舉辦癌症疼痛姑息治療培訓班。

1992年到1998年，我們邀請了多位疼痛專家多次來中國講學，跟中國的醫生合作設立了「培訓‘培訓’者」項目，他們來自威斯康星大學、哈佛大學的麻省總醫院、紐約凱特琳紀念醫院和MD安德森癌症中心。期間簡明疼痛量表和AHCPR疼痛管理指南都被翻譯成中文，應用到臨牀實踐中。我們的專家去介紹癌症疼痛治療的現狀、問題的嚴重性、如何評估疼痛等。在這之后我們又做了一些比較小型的骨干培訓班。

我還記得有一次我們培訓的時候，把住院醫師叫到病房里，問他們正在治療的病人有多少人有疼痛的症狀，住院醫生都給予了否定的回答。然后我們就去病房里訪問病人，至少有超過一半的病人給出了與醫生相反的結果：説他們處在疼痛中。其實早年間在美國也是一樣，如果你問一羣腫瘤醫生，那個病人有疼痛的症狀，他們可能給你同樣的反饋。不過當時我們在中國遇到的情況與其他國家的不太相同。

歷史上中國曾遭受過鴉片戰爭，這使得中國的病人對阿片類藥物成癮有很多擔憂。一些腫瘤醫生對癌痛治療有一些興趣，但是亦有不少懷疑。不過當他們用阿片類藥物，給癌症病人提供治療並看到病人們好轉時，上到管理決策層下到新手醫生都打消了不少疑慮。

圖/九十年代初，威斯康星大學的克里蘭教授、紐約凱瑟琳紀念醫院的費莉教授與中國醫科院腫瘤醫院的孫燕教授首次相聚，討論在中國推廣癌症疼痛管理的教育。1982年WHO在意大利米蘭召開癌症疼痛專家會議達成共識，一致認為合理使用現有藥物和知識就可能控制大多數癌症患者的疼痛，並制定了癌症疼痛三階梯止痛治療指南。1986年《癌症三階梯止痛治療原則》（簡稱三階梯原則）出臺，提出讓癌症患者無痛的治療目標同時開始在全球範圍內推行。

自上世紀80年代初開始擔任WHO諮詢專家的孫燕教授率先提出重視癌症疼痛及姑息治療，后來在孫燕、李同度、陳妙蘭等專家教授的積極倡導下，1990年中國衞生部與世界衞生組織專家合作，開始正式推行WHO三階梯癌痛治療方案。中國推行癌痛治療的過程受到了癌症疼痛治療的知識缺乏、態度保守、阿片類止痛藥品供應不足及過嚴管理等諸多障礙，這都使WHO三階梯原則推行起步困難重重。

中國對鴉片類止痛藥物的管控，使中國無需經歷正在美國發生的阿片類藥危機

問：僅2016年，美國就有6.4萬人因藥物/毒品過量死亡，這其中有兩萬人因服用一款止痛藥芬太尼而死亡，另一款奧施康定（OxyContin），曾經是最受美國人歡迎的止痛神藥，但被認定是造成如今席捲全美的阿片類藥物濫用危機的罪魁禍首，這是美國曆史上最大的醫藥醜聞之一。所以我也很好奇您對目前止痛藥應用的態度與建議？

克里蘭教授：當時中國衞生部推動管控阿片類藥物的工作模式讓我印象深刻。他們的想法和行事方式都非常有策略性和針對性，誰應該接受培訓，如何保證藥物的安全轉移，他們對藥物的嚴格管控使中國無需經歷阿片藥危機。

彼時九十年代，阿片類藥物在中國都是短效的注射嗎啡，一般供應量可能是一周或兩周，並且需要去醫院打針，有的病人甚至不能持續一天的止痛。中國藥物管理部門決定引進口服阿片類藥管理癌症疼痛，給全世界發展中國家確立了一個非常重要並且成功的樣板。

紀錄片《成癮劑量》里面就真實地反映了沒有保障藥物轉移，並且應用範圍遠超晚期癌症病人的可怕后果。如果強止痛藥可以被個人非法使用，病人就很容易變得依賴。其實研究表明晚期癌症病人濫用止痛藥的可能性很小。他們疼痛的原因明確而且生存期有限，應該合理使用阿片類藥物。

有一些美國藥學的研究發現，現在給癌症病人開阿片類藥物的處方呈一個下降的趨勢，不少腫瘤科醫生因為害怕被牽涉進醫療糾紛而放棄開阿片類藥物的執照。這場「阿片藥危機」有可能影響到了很多需要控制重度癌症疼痛的病人。

合理的疼痛治療取決於是哪種疼痛和病人的預后，他們想要在治療之后能做到什麼樣的日常活動。這樣我們才能幫助具體病人制定方案達到期待的治療效果。但是這其中的根本問題是因為疼痛非常複雜，並不是所有可以幫助病人減輕疼痛的方法都會被合理開發並且使用。

事實上並沒有什麼可以替代止痛的姑息療法在臨牀上給晚期癌症患者使用。其它慢性疼痛的處理需要慎重考慮阿片類藥物的使用。像冥想這種行為療法肯定有它在慢性疼痛管理中能扮演的角色。還有一些運動、鍼灸，等等很多有效方法可以採用。

圖/阿拉巴馬州華裔醫師阮秀祿，遭聯邦檢察官指控開立大量的類鴉片強效止痛藥物，面臨最高20多年有期徒刑。這個案子於2017年開始至今歷時5年，6月27日，美國最高法院支持阮秀祿及卡恩應該獲得洗刷罪嫌的機會。美國普遍存在濫用處方止痛藥傳統，佔世界人口總數5%的美國人消費了全球80%的阿片類藥物。2017年，美國因吸毒和藥物濫用致死7.2萬人，其中，因濫用芬太尼類物質死亡2.9萬人，同比增長45%。

疼痛是一種可以被醫治的症狀，中美兩國的醫生對疼痛治療的方式有什麼不同?

問：中美兩國的醫生對疼痛治療的態度有什麼不同？

克里蘭教授：有一個共同點，就是醫務人員缺乏主動詢問癌症病人疼痛的情況，這樣你就很難針對止痛藥有一個交流的過程。因此疼痛評估是一個很大的問題，我們首先要了解病人報告的病症找出病因才能對症下藥。

疼痛剛開始的前幾天非常關鍵，療法對病人起作用了嗎？療效能夠持續多久？是八小時還是多長呢？這些都要搞清楚。

事實上，現在中國與美國有些病人寧願忍受疼痛、犧牲自己的生活質量也不願意嘗試止痛藥。

疼痛是可以被治療的。對阿片類藥物的恐懼在中國和美國也都是真實存在的，但對那些需要止痛藥的晚期癌症病人來説，失去這些藥物的恐懼來得更嚴重。認為自己只能依賴於止痛藥來緩解疼痛，因此強迫自己去接受疼痛的折磨，你將無法正常地進行日常生活。癌症疼痛治療在很多國家的普及還是比較欠缺，所以我們要繼續努力，堅持疼痛評估，找到簡單、經濟適用的有效疼痛控制方法。

本文來自微信公眾號：CC情報局 （ID：cancer-weekly），作者：陳頎（德克薩斯大學奧斯汀分校社會工作博士生）