「70萬一針降到3萬」的藥，用上了！這幾十萬的差價，哪來的？

CFIC導讀

◆從醫藥行業進入到普通大眾視野的藥品價格問題，到底是怎麼一回事？國家為什麼要和企業爭這幾毛幾分的？70萬元的藥，又為什麼能降到3萬元？幾十萬元的差價，哪里來的？藥價到底是怎麼定的？對於老百姓來説，降幾分錢，到底有什麼影響？

1月1日，隨着新版國家醫保藥品目錄正式實施，此前被廣為關注的諸如「70萬元一針」等「靈魂砍價」治療藥，已被納入報銷範圍，並在各地開始陸續使用。

回想起來，這段歷程，真是牽動億萬老百姓的心。

最著名的，除了「70萬元一針降到3萬元」，自然是2019年末，一段「靈魂砍價」的視頻在網上瘋傳：「4.4元的話，4太多，中國人覺得難聽，再降4分錢，4.36元，行不行？」

在全國人大會議中心的醫保價格談判現場，國家醫療保障局醫保專家和藥企談判代表你來我往，錙銖必較。在確定報價被接受后，一些企業代表激動得熱淚盈眶，而中途也有被「砍哭」敗下陣來的。

這個從醫藥行業進入到普通大眾視野的藥品價格問題，到底是怎麼一回事？國家為什麼要和企業爭這幾毛幾分的？70萬元的藥，又為什麼能降到3萬元？幾十萬元的差價，哪里來的？藥價到底是怎麼定的？對於老百姓來説，降幾分錢，到底有什麼影響？

今天，我們就來説説藥品定價的「底層策略」與各方博弈，看看舞動藥價的，到底有哪些「手」，這些「手」，又是如何運作的。

藥品有公共屬性，都讓市場決定，會出大亂子

過日子就要問價格，「價格」這個詞，可以説天天在老百姓腦海中徘徊。

通常，價格和效用相關。效用是用於度量消費者通過購買物品或享受服務使自己的需求或慾望得到滿足的程度。藥品具有治療疾病的作用，其效用是給患者帶來健康需求的滿足。

但同樣是治療疾病，1000多元一粒的抗癌藥和1毛多錢一片的降脂藥，兩者的價格差距為什麼這麼大？藥品的價格真能反映藥品的效用嗎？

從普通公眾的認知來看，抗癌藥不吃可能會死，降脂藥不吃，短時間也不會有太大的危險，前者是強需求，市場相對小，后者是弱需求，市場很廣大。

這些是商品價格形成的普遍重要影響因素。除此之外，藥品價格形成還有哪些特殊的影響因素呢？

在市場經濟中，供求關係決定商品的價格，價格反過來又向市場參與者傳遞信號，引導市場要素的合理配置。在現實生活中，供求平衡是一種理想狀態，供求不平衡則是常態。

在一個自由的市場上，供方和需方的力量會自然地把價格推向均衡。當價格上升時，供給量增加，消費者需求下降，導致供大於求，市場參與者因此展開競爭，價格下降。反之，亦成立。

亞當·斯密曾經將市場機制比喻成「一隻看不見的手」，市場博弈中的芸芸眾生會不由自主地走向一個共同的目標——實現社會利益最大化。因此，在價格形成中有兩個關鍵要素：供求與競爭。

我們來看看藥品價格形成中的供求關係。在中國，大多數藥品並不是消費者直接到市場中購買的，而是醫院和醫生提供的服務來決定消費者「用什麼藥」和「買多少藥」（對處方藥而言）。

在藥品消費的生態中，有一條「藥品生產企業—藥品流通企業—醫療服務提供者（即醫院和醫生）—藥品消費者（患者）」的鏈條，在這一鏈條中存在着多種供求關係。

與普通商品消費不同的是，在藥品消費者和藥品市場之間存在着醫療服務提供者這個中介，患者的需求對藥品價格的影響不能直接實現，而主要是通過醫院和醫生實現的。

這表明，藥品價格不僅會受到藥品生產企業的生產成本、流通企業的流通費用的影響，也會受到醫療服務特殊性及醫療服務市場供求狀況的影響。

在普通商品的供求模型中，需求決定了商品或服務的種類與數量，供求關係決定了商品價格。但在醫療服務中，患者就醫時帶着求助心理，醫院和醫生往往也扮演患者代理人的角色，醫療需求在很大程度上受醫療服務提供者的影響。

因此，當市場力量不足以約束藥品價格，也很難限制醫療服務的提供時，醫療服務提供者可以將藥品需求總量擴大，通過製造需求來獲利。比如，誇大某種疾病的藥物治療需求，或者誇大某種藥品的療效，甚至處方一些安全無效的輔助用藥。

此外，價格變化取決於需求彈性。當彈性為0時，意味着無論價格如何變動，需求量都不會變動，消費者對於價格的變動要麼毫無反應，要麼只能被動接受。

那麼，藥品的需求彈性如何呢？

首先，患者對健康的追求決定了患者對某種藥品的特殊需求是剛性的，因此，從需求方來説，藥品價格的彈性「先天」較小。也因此，部分無良廠商會通過提高藥品價格謀取高額利潤。

舉個例子，名不見經傳的瓦倫特製藥公司，在2010～2015年股價飆漲18倍，市值從23億美元升至780億美元，一時間包括紅杉和潘興廣場等多家知名投資公司扎堆追捧。那麼，瓦倫特製藥公司究竟靠什麼「祕訣」撐起這座製藥界大廈的呢？答案：提價+資本運作！

原來，2008年瓦倫特製藥公司走馬上任的CEO（首席執行官）邁克爾·皮爾遜認為新葯研發費時費力不掙錢，幾乎砍掉了全部科研經費，辭退了所有研發人員。接着，他大玩資本運作，一個接一個地收購小型製藥公司，然后大幅度提高藥品價格。

比如，瓦倫特製藥公司買下了默沙東公司治療威爾森氏症的專利藥鹽酸曲恩汀，在一些國家，鹽酸曲恩汀只賣1美元一片，患者每月的治療費為650美元，而皮爾遜買下鹽酸曲恩汀后，患者每月的治療費提高到2.1萬美元！

藥價漲到這麼高，患者不吃行不行呢？

不行。

威爾森氏症是第十三對染色體上兩個基因異常引起的隱性遺傳疾病，大約每3萬人中會有一人罹患此病。患者血漿中缺乏攜帶銅離子的藍胞漿素，使得銅離子代謝異常，過多的銅離子在肝、腦、角膜、心臟等處沉澱。如不治療，會導致體液積聚、黃疸、神經系統損害以及腎衰竭。

你看，皮爾遜就是這樣利用患者的剛性需求極度壓榨患者，並讓保險公司大出血。而其唯一理由就是「爲了股東的利益」。

不僅如此，據當時《紐約時報》報道，皮爾遜一夜之間將公司的艾滋病藥物價格提高了55倍。2015年10月5日，德意志銀行的分析師發現並不只有兩種藥物價格上漲，瓦倫特製藥公司的其他54種藥品價格平均上漲了66%，遠超行業平均值。

這就是資本逐利的本性，瓦倫特利用市場獨佔權和相關藥品缺乏價格彈性的特點，大發橫財，侵害患者的利益。當然，這家公司最終被市場拋棄，在眾多媒體和監管機構揭露了皮爾遜的不法勾當后，2018年，瓦倫特製藥公司的市值已縮水90%。

從需求方的角度説，藥品價格缺乏彈性還有一個重要原因，那就是醫療保險的作用。我國已有相當多的患者享受了醫療保險，患者並非按照實際的醫療服務價格來支付費用，從而降低了患者對價格的敏感性。

在消費者與支付方分離的情況下，藥品價格彈性也變得較小。即便是常用的某降壓藥從每片2元腰斬到每片1元，對於只自付20%藥費的患者來説，也只是0.2元的區別。

因此，由於藥品的需求剛性和第三方支付的介入，與普通商品相比，藥品價格的需求彈性「天生」較小。

我們再從競爭層面來看藥品價格形成。

在一個充分競爭的市場中，每個生產者（或服務提供者）和消費者都是價格的被動接受者，而不是決定者。各競爭主體爲了維持獲益，可以採取降低生產成本，或以創新科技提供替代品的方式參與競爭。但藥品市場是否具備充分競爭的條件呢？

我們先來看看商品競爭市場的特徵：市場上有許多賣主或買主，每個賣主提供的物品大體上是相同的，賣主和買主可以自由地進出市場，所有賣主和買主都掌握有關產品和價格的完全信息。

普通商品競爭市場的前兩個特徵導致的結果，是市場上任何一個買者或賣者的行為對於市場價格的影響都可以忽略不計。但是對於藥品市場，其競爭程度、競爭內容受到不同特點的藥品的影響，因此藥品市場價格競爭的程度和有效性也會有差異。

如果是以仿製藥為主的競爭市場，那麼同一種藥有很多生產企業，並且產品具有同質性，因此競爭相對激烈，這就是為什麼最新一輪醫保目錄中，一些藥能大降八成九成，只賣幾毛錢「地板價」的主要原因。

而如果是專利藥壟斷的市場，只有一家或少數廠家生產，那麼就會在較高程度上控制價格。而高回報的市場獨佔也會刺激和鼓勵創新葯物的研發，長遠來看使疾病治療有更多的選擇，這一點咱們之后細講。不過，當專利期結束，仿製藥進入市場，專利寡頭壟斷的競爭格局被打破，藥品價格就會出現「斷崖式下跌」。

再來看競爭市場的后面兩個特徵：自由進出、信息對稱。普通商品競爭市場的這兩個特徵在醫療領域也不適用。

首先，患者進入醫療和藥品市場是被動的並且是由於剛需，「有病早治，無病早防」。

其次，醫學和藥學的專業性決定了醫患雙方的信息是高度不對稱的，患者在醫療服務的種類、數量、質量、效果等方面存在明顯的信息缺失。因此，患者很難退出市場，否則可能會付出健康甚至生命的代價。

總結一下，市場機制可以促進資源配置的優化，但是在藥品市場中，由於多種供需關係、較小的需求彈性、不充分的競爭市場等多種因素，藥品價格形成中市場機制這隻「看不見的手」存在缺陷，藥品市場不可避免地會出現一定程度的「市場失靈」。

與普通商品不同，藥品具有公共產品或半公共產品的屬性。在藥品市場，既然「看不見的手」無法實現資源的有效配置和利用，那麼是否可以引入另一隻「看得見的手」來彌補市場缺陷、克服市場失靈呢？

國家「代理人」，與藥企談判博弈

我國對藥品價格的管理，經歷了嚴格管制、改革放開、再次收回管理、再次改革放開的歷程。這不是簡單的歷史重複，而是在對藥品市場認知加深和相關管理經驗不斷積累的基礎上，逐漸摸索政府管制與市場調整的合理邊界的過程。

從管理方式來看，政府部門逐漸減少通過行政命令對市場藥品價格形成的直接干預，而是轉為加強對不合理用藥行為等的干預與管理。通過完善藥品採購與醫保控費制度，並對醫療行為與價格行為進行監督，引導合理藥品價格的形成，逐漸形成市場調節與政府調控相結合的藥品價格管理模式。

從管理內容看，絕大部分藥品取消藥品政府定價，通過市場競爭機制形成價格。隨着當前醫療保險覆蓋度的提高，醫保部門實際扮演着患者與醫院代理人的角色，與藥企展開價格博弈。

開頭提到的國家醫療保障局主導的藥品帶量採購，是一種國家大型藥品「團購」行為，就是一場價格博弈，與美國藥品集團採購組織類似。

它通過明確採購量、價低者中標的形式，將量價掛鉤，加速仿製藥企業之間的市場化競爭，減少藥品購銷過程中的灰色空間，推動藥品價格體系和採購流程的完善，使得招標採購與藥品定價發揮協同作用。

與此同時，在薄利多銷的壓力下，刺激仿製藥企業加速研發，並投入創新葯的研發中。

不知你是否看過國家醫療保障局帶量採購藥品談判專家現場「靈魂砍價」的片段，談判專家手握測算出的談判底價，底氣十足地對企業代表説：「報價達不到我們的心理價位，直接出局。」

專家的底氣從何而來呢？讓我們放眼全球，來看看影響A藥談判底價的主要因素。

△ 國內外是否有A藥的類似藥品，如存在與A藥治療效果、化學成分、劑型或給藥途徑相似的藥品，則以相似藥品價格為基礎。

△ 與類似藥品相比，A藥是否具有創新性優勢，當A藥能為患者帶來更好的療效、安全性或依從性，或者為突破性新葯時，可在相似藥品價格的基礎上進行適當加成。

△ 與類似藥品相比，A藥是否具有市場優勢，當A藥是為罕見病患者或兒童等需求較小的市場開發，可及性可增強時，可在相似藥品價格的基礎上進行適當加成。

△ 如沒有A藥的類似藥品，則需綜合考慮藥企在A藥中投入的研發成本、生產成本、流通成本以及賦税等。

△ 關於A藥的預期市場份額，在增加市場份額的前提下，可以調低價格，以量換價。

你看，所有國家醫保談判藥品的價格，就是在這隻「看得見的手」的舞動下形成的，而這5種因素像不像「看得見的手」的那5根手指？

當然，還有十分重要的一點，那就是醫保基金的支付意願和支付能力。將A藥納入報銷目錄，醫保基金是否可以承受？

小結

1．藥品價格形成首先受「看不見的手」的影響，供求、競爭等市場因素起着重要作用，但由於醫療服務和藥品市場的特殊性，存在着一定的「市場失靈」。

2．由於存在市場缺陷，政府通過完善藥品採購與醫保控費制度，並對醫療行為與價格行為進行監督，引導合理的藥品價格形成。

3．只有充分尊重市場規律，同時發揮政府作用，「兩隻手協同舞動」，才能使兩者在藥品價格形成中揚長避短、相輔相成，最終實現患者利益和社會利益最大化。

作者：張曉樂 北京大學第三醫院藥劑科前副主任，副主任藥師

本文來源：財經國家周刊