患者被拒絕護理，然后后來批准？聯邦監管機構對醫療保險優勢提出擔憂

聯邦調查人員對醫療保險優勢計劃如何處理院后恢復護理請求表示擔憂，發現許多否認后來在上訴中被推翻。

本月早些時候，衞生與公眾服務部監察長辦公室的兩份報告發現，醫療保險優勢保險公司經常拒絕對熟練護理設施、住院康復設施和長期護理醫院的請求。審查重點關注該計劃中一些最大的保險公司，包括UnitedHealth Group Inc. (NYSE：UNH）、Humana Inc. (NYSE：HUM）和CVS Health Corporation（NYSE：CVS）。

一份報告發現，保險公司拒絕了約13%的專業護理設施護理請求。大約五分之一的患者對這些否認提出上訴，幾乎所有患者后來都獲得了批准。處理上訴數量最多的聯合健康公司推翻了99.7%的否認。調查人員表示，一些最初的否認可能是由於不完整的醫療記錄造成的，但高逆轉率表明人們對審查過程存在更廣泛的擔憂。由於大多數患者從未上訴，有些患者在收到最初的拒絕后可能已經回家或完全錯過了專業護理。

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調查人員表示，高逆轉率引發了人們的疑問，即一些患者在接受必要醫療護理時是否面臨不必要的延誤。

負責政府團隊的羅斯瑪麗·巴塞洛繆（Rosemary Bartholomew）告訴《紐約時報》：「少數大型保險公司在醫療保險優勢方面的主導地位以及使用承包商處理事先授權請求意味着，少數公司的政策和表現就可以影響數百萬人的護理。」

第二份報告還強調了naviHealth，這是一家UnitedHealth旗下的護理管理公司，經常被醫療保險優勢計劃使用。調查人員發現，它的拒絕率比許多其他審查者更高，特別是對於住院康復請求。

第二份報告發現，保險公司拒絕了大約54%的住院康復機構請求和65%的長期護理醫院請求。調查人員還對用於審查請求的外部承包商表示擔憂。

調查結果出爐之際，醫療保險優勢仍然是監管機構的一個主要焦點。今年4月，特朗普政府最終確定了2027年醫療保險優勢支付率提高2.48%，向包括UnitedHealth，Humana和CVS在內的參與保險公司增加了超過130億美元的支付。

該報告也是在更廣泛的醫療保健監督工作中發佈的。本周，衞生部長羅伯特·F·Kennedy Jr. CMS管理員穆罕默德·奧茲博士警告醫院遵守聯邦價格透明度要求，否則將面臨處罰，這是加強整個醫療保健系統執法和問責制的更廣泛努力的一部分。

調查人員敦促CMS收集有關拒絕率的更詳細數據，並調查為什麼如此多的最初拒絕后來被推翻。

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