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2025-10-17 17:32
中国消费者报报道(记者聂国春)金融监管总局日前发布的《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》(以下简称《意见》)在提出深化健康保险产品革新的同时,特别提及要推动健康保险与健康管理融合发展,推动全社会健康风险减量和人民群众健康素质提升。
“这是《意见》的一大亮点。”中金公司非银金融分析师毛晴晴表示,保险+健康服务模式将成为健康险高质量发展的核心方向,推动行业从单一风险补偿向保障+服务综合解决方案转型升级,覆盖健康管理、医疗服务、康复护理的产品+服务生态体系将满足消费者日益多元的健康需求。
突出融合发展
《意见》提出,推动健康保险与健康管理融合发展,构建事前预防、事中管理、事后保障相结合的新型健康服务保障体系,升级完善与养老配套的健康管理服务体系,支持通过提供医疗、康复、护理等服务的形式履行对被保险人的健康保障责任。同时,促进健康产业协同发展,促进健康保险与医疗、医药深度融合。
在明亚保险经纪人小何看来,未来的健康险不再仅仅是“赔钱”那么简单,它必须向前延伸,从被动理赔转向主动管理,成为消费者身边的健康管家。而对于消费者来说,未来购买健康险,也不能单纯比价格,更要看服务。
对外经济贸易大学保险学院教授王琬表示,积极拓展健康管理服务不仅是保险业回归保障本源的内在要求,也是商业健康保险发展的新支点。从需求端来看,随着我国健康治理的重点转向“治未病”,全社会的健康素养和健康保障意识都在逐步提升,健康管理服务将在未来成为公众健康保障的刚性需求,并成为拉动消费增长和升级的关键环节。从供给端而言,积极的健康管理服务不仅能辅助销售、增加客户黏性,还有助于帮助保险公司控制成本、提高核保效率以及开展产品创新。
险企扎堆布局
据记者了解,由于我国保险业长期关注保费规模、保费增速的提升,而健康管理服务短期内无法直接带来新的保费,其战略价值被低估。在重销售、轻服务导向下,健康险的健康管理服务并不太受重视。更有甚者,有些险企用健康管理的名义变相提升渠道奖金或降低产品费率,将健康管理服务费变为调剂营销费用的“灰色地带”。
然而,随着“健康中国”战略的实施,与医疗险相伴的健康管理服务成为险企押注的重要赛道。记者注意到,在《意见》发布前,由中国人保健康险公司100%控股的人保健康管理有限公司获批成立。
不单单是人保健康,发力健康保险+健康管理已在保险业内达成共识。据了解,中国人寿旗下北京国寿养老产业投资基金(有限合伙)成立了国寿(南京)健康管理有限公司,注册资本3.23亿元,业务涵盖健康咨询、养老服务等。此外,中国平安、中国太保、新华保险等头部险企均已设立了健康管理公司,构建起自身的大健康生态圈。
健康管理服务到底能提供什么?根据原银保监会2020年发布的《关于规范保险公司健康管理服务的通知》,保险公司健康管理服务分为健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理等七大类型。
据了解,人保健康目前在全国累计建设了63个企业联合医务室和31个健康管理中心,上线标准化健康管理产品760款,合作体检机构数量2352家、齿科机构2869家、眼科机构772家、康复护理机构280家,实现“一站式”理赔结算的合作医院5971家、药店22.5万家、DTP药房1678家、全年创新药械支付额超15亿元,健康管理服务累计惠及超1亿人次。
平安健康险则着手打造平安乐健康体系,包括健康保健、慢病管理,就医服务、重疾管理、康复管理、居家照护等。2024年10月,平安健康险联合中国医学科学院阜外医院推出数字化减重管理方案,前置性管理用户健康,预防因肥胖可能导致的各类健康风险,如糖尿病、高血压、心脏病等。
多重困局待破
虽然融合发展对于保险公司和消费者带来的好处显而易见,但资深保险专家蔡卓指出,目前不少险企实行的保单+服务融合模式,大多采用两种低效的形式,即健康服务促销赠品化、健康服务二次销售化。有些服务有一定的门槛,造成客户实际使用率低。而对于高端体检、基因检测等健康管理服务,客户主动付费的意愿也不足。
同时,由于健康管理的价值难以量化,通常需要三五年才能显现,短期健康险很难看到效益。这种情况下,部分险企更愿意把资源投入能直接增加自身保费的领域。
此外,现行法规对保险责任范围的限定,使预防性服务难以真正融入保险合同。这意味着如果保险公司替客户支付了预防保健的费用,并不能算作理赔,只能算公司自行承担的服务成本。
在蔡卓看来,要实现健康保险与健康管理的有效融合,可以从5方面着手改革,突破困局。
一是服务分类管理,把预防服务纳入理赔范围。具体来说,对治疗相关的增值服务,例如就医绿色通道、住院垫付等,这些仍按现行规则计入经营费用,受20%费用上限管控;对健康促进、慢性病管理等预防类服务,直接纳入保险理赔责任,使其从营销成本转变成风险减损支出。
二是推行医疗险保证续保,激发长期健康投资。这样,保险公司清楚客户未来几年的健康风险都将由自己承担,就有动力在前几年先投资预防,减少后几年的赔付压力。监管可以在精算上给予支持,例如对长期健康险的准备金和偿付能力要求进行调整,使其能够承受前期投入、后期收益的模式。同时,可尝试将长期健康保险与个人医疗账户或税收优惠政策相结合,提升消费者购买长期保障的意愿。
三是让理赔与结算分离,实行前端直付+后端议价。
四是开发健康行为激励型产品,好习惯换保费优惠。就像车险中的“良好驾驶习惯等于更低保费”,保险公司可以开发根据健康表现调整费率或给予奖励的创新险种,同时运用技术手段,记录并量化客户的健康行为,把数据化、可追踪的行为,作为实施激励的基础。
五是升级监管评价体系,对于在健康管理方面表现优异或具备专业能力的保险公司,给予更多业务灵活性和鼓励措施;反之,对只会卖保单、不重视客户健康管理的公司,在新产品审批、资质许可上从严控制。
“未来,保险公司应强化科技赋能以及产品服务的差异化定制,建立预防、治疗、康复以及健康管理全周期闭环服务体系,推动健康保险与健康管理融合共赢。”王琬表示。