致敬时代 | 推迟透析15年，延长总生存期，多款肾病新药如何改变全球超7亿患者命运？

（来源：药明康德）

转自：药明康德

编者按：2025年，药明康德迎来创立25周年的重要里程碑。值此契机，我们向所有与我们共同书写产业变革篇章的科学家、医药人和投资者致以衷心感谢与诚挚敬意，也特别推出“致敬时代”系列，回顾全球同仁如何借助科学与合作的力量，不断拓展治疗边界、改善患者命运。

四分之一个世纪的坚守，只为加速每一款新药的诞生。下一个25年，我们将继续心怀感恩与敬畏，依托独特的CRDMO模式，与全球伙伴携手同行，共赴健康未来。

无声蔓延的沉默杀手

肾脏疾病长期位列全球十大死因，其中慢性肾病（CKD）的影响尤为广泛：全球超过7亿人罹患慢性肾病，接近糖尿病患者的两倍。

慢性肾病并非单一疾病：凡因各种原因导致肾脏损伤持续超过3个月，包括结构受损或功能异常，都可归入慢性肾病的范畴。从病因来看，糖尿病相关肾病占比约50%，高血压导致的肾损伤约25%。其余则与各种原发性肾脏疾病相关，常见类型有IgA肾病。

若能早发现早干预，部分慢性肾病患者有机会避免肾功能持续恶化。可遗憾的是，大多数患者在早期没有明显症状，直至晚期才被发现。到了这个阶段，患者往往只能依赖透析甚至肾移植才能延续生命。因此，慢性肾病也被称为“沉默杀手”。

随着人口老龄化以及糖尿病、高血压等基础疾病的日益普遍，全球慢性肾病的发病率持续上升。在这一背景下，全球每年有超过200万患者接受透析或移植治疗，但仍有大量终末期肾病（ESKD）患者因资源或经济原因未能得到治疗。然而，即使接受透析，15-20%的患者在启动治疗的一年内仍会死亡。

长期以来，慢性肾病患者几乎没有出路。但医药界通过数十年的探索，正在逐步改变这一现实。根据美国CDC的《美国慢性肾病2023》报告，从2011-2019年，在主要针对老年人的医疗保险Medicare的受益人中，66岁及以上的慢性肾病患者的全因死亡率下降了17.3%。一些创新治疗策略显著延缓了疾病进程，使患者能够在免透析的情况下活得更长、更健康。药明康德也很荣幸能与产业同道并肩为攻克这一顽疾贡献力量，助力全球合作伙伴将多款新药推入临床应用，惠及广大患者。

靶向肾素-血管紧张素系统：奠定第一块基石

在探索慢性肾病治疗方案的漫长征程中，一个关键的突破口来自于对其与高血压“共病关系”的深入理解。流行病学数据显示，高血压是慢性肾病的重要病因之一，约四分之一的肾损伤可归因于高血压；同时，在高血压患者中，约有五分之一合并有慢性肾病，凸显出两者的高共患率。

从机制上来说，持续性的高血压会损伤肾脏血管，降低其代谢废物与多余体液的清除能力。这种肾功能下降又会引起水钠潴留和血容量增加，并过度激活肾素-血管紧张素系统（RAS）这一在血压及水盐平衡调节中起关键作用的环节，从而进一步加重高血压。基于这一机制，科学家们推测，通过控制血压打断这一恶性循环，有望减轻肾小球内的压力，从而实现保护肾脏的效果。

此前，针对RAS中重要分子研发的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）已被广泛用于治疗高血压。那它们能帮助慢性肾病患者吗？

30多年前，我们得到了答案：1993年，ACEi药物Capoten（captopril，卡托普利）在临床试验中显著减缓了糖尿病性慢性肾病患者的肾功能恶化，使患者因肾病死亡、需要进行肾移植或透析的风险降低了50%！在中位随访时间长达3年的临床试验里，202名安慰剂组受试者中有14人死亡，31人需要透析或肾移植。而在卡托普利治疗组中，只有8人死亡，20例需要透析或肾移植。隔年，该药就获得了FDA的批准，用于治疗糖尿病性慢性肾病。

2000年初，血管紧张素II受体阻滞剂如Avapro（irbesartan，厄贝沙坦）、Cozaar（losartan，氯沙坦）、Kanarb（fimasartan，非马沙坦）也被证明可以延缓慢性肾病进展并相继获得FDA批准。随后，ACEi和ARB联合治疗迅速成为过去20多年慢性肾病治疗的基石，为无数患者赢得了宝贵的推迟透析或免于透析的机会。

抑制纤维化的盐皮质激素受体拮抗剂

虽然ACEi和ARB这套组合拳能在一定程度上延缓肾功能恶化，但仍难以阻止终末期肾病的发生，广大慢性肾病患者依然迫切期待医药界提供更有效的创新治疗方案。在肾素-血管紧张素系统里，一个关键角色值得进一步关注：醛固酮（aldosterone）。通过与盐皮质激素受体（MR）结合，醛固酮能促进肾脏排出钾离子，重吸收钠离子，增加血管内容积；另一方面会刺激成纤维细胞增生和细胞外基质沉积。

值得注意的是，过量的醛固酮会导致心肌和肾脏等器官发生纤维化病变，而纤维化恰好也是慢性肾病在晚期的重要病理特征。因此，阻断醛固酮与MR的结合，有望通过抑制纤维化进而延缓慢性肾病进展。

然而，将该机制真正转化为肾病药物，经历了一场60多年的“长征”。早在20世纪50年代，医药界便开始寻找阻断醛固酮与MR结合的MR拮抗剂。在那个分子生物学尚未进入医药业的年代，研究人员完全依靠动物实验，从结构类似醛固酮的甾体类化合物中筛选出了第一个MR拮抗剂——Aldactone（spironolactone，螺内酯）。1960年，它也成为了首个获得FDA批准上市的利尿剂，用于治疗水肿、原发性醛固酮增多症及原发性高血压。

从机制上看，甾体类MR拮抗剂本应具备治疗慢性肾病的潜力。然而受其甾体结构所限，这类药物在体内分布集中于肾脏、半衰期较长，且某些活性代谢物可能引起额外效应，导致高血钾风险显著，限制了其在肾功能受损患者中的使用。

幸运的是，60年代后，MR抑制剂的研发迎来了质变——1987年MR受体的cDNA序列被成功克隆，让依托高通量筛选寻找非甾体类MR拮抗剂成为可能。在这一基础上，多家药企在21世纪布局非甾体类MR拮抗剂研发，瞄准慢性肾病等多种适应症。2021年，拜耳的Kerendia（finerenone，非奈利酮）率先撞线，成为了FDA批准的首个用于治疗2型糖尿病伴慢性肾病的非甾体类MR拮抗剂。在临床试验中，非奈利酮可降低患者肾功能恶化风险达20%。历经六十余年的曲折攻坚，医药界终于为慢性肾病患者提供了一种基于全新机制的治疗选择。

SGLT2抑制剂：意外的主角

糖尿病是另一种与慢性肾病高度相关的疾病，约三分之一的糖尿病患者同时患有慢性肾病。巧的是，原本定位于降糖药的SGLT2抑制剂近年来华丽转身，成为应对慢性肾病的中坚力量。

正常状态下，肾脏中的SGLT2负责重吸收90%的葡萄糖，可在一些2型糖尿病患者中，SGLT2过度活跃，导致在血糖本就偏高的情况下，仍从尿液中吸收回大量葡萄糖。因此，SGLT2抑制剂最初是作为控制2型糖尿病的药物研发。

但在2012年，SGLT2抑制剂首次获批用于治疗糖尿病时，肾科医生们对它不仅没什么期望，还担忧这类新药可能有损害肾功能的风险：临床试验中，SGLT2抑制剂会导致暂时的血清肌酐上升。

业界很快发现这种担忧是多余的，在2型糖尿病患者的心血管结局试验中，SGLT2抑制剂降低了因心力衰竭、心血管事件或肾脏原因住院或死亡的可能性。这促使医学界与产业界联手，开展专门检验心脏和肾脏功能变化的SGLT2抑制剂临床试验。2014年，名为CREDENCE的大型国际多中心3期临床试验开始了，它将在患有慢性肾病的2型糖尿病患者中，探索SGLT2抑制剂Invokana（canagliflozin，卡格列净）能否减缓肾病进展。

4年后，由于疗效突出，在独立数据监测委员会的建议下，该3期试验提前中止，卡格列净组复合终点风险（包括血清肌酐翻倍，ESKD和肾死亡或心血管死亡）与对照组相比降低了30%。其中，终末期肾病、肌酐水平加倍或肾脏原因死亡的肾脏特异性综合危险度降低34%。

2019年，FDA批准卡格列净用于治疗糖尿病性慢性肾病，这是近20年来首个用于减缓此类患者慢性肾病进展的新治疗方案。一些基于CREDENCE试验结果的分析显示，卡格列净可以将患者发展到终末期肾病和需要透析的时间推迟15年！

伴随着不断涌现的积极数据，一些肾科专家们开始推测对于没有2型糖尿病的人来说，SGLT2抑制剂或许也能改善肾脏功能。这其中就包括CREDENCE试验的研究者之一，伦敦大学学院的肾科专家David Wheeler博士。

Wheeler博士和他的同事们设计了一项旨在观察SGLT2抑制剂对慢性肾病患者肾功能影响的临床试验DAPA-CKD，不同于CREDENCE试验，该试验的患者病因多样，不仅仅是2型糖尿病。

2020年，DAPA-CKD试验结果发表，显示无论是否患有糖尿病，阿斯利康的Farxiga（dapagliflozin，达格列净）都能显著延缓慢性肾病患者的肾功能恶化。相比安慰剂，使用达格列净的患者的肾功能恶化、ESKD发病、心血管或肾死亡低风险降低了39%。

该试验中还首次显示SGLT2抑制剂可以提高慢性肾病患者的总生存期，相比安慰剂组，达格列净组的死亡风险降低了31%。基于这些结果，达格列净在2021年获得FDA批准，用于治疗慢性肾病。

2023年，Jardiance（empagliflozin，恩格列净）也获得FDA批准，成为第三个用于治疗慢性肾病的SGLT2抑制剂。在相关的EMPA-KIDNEY研究中，恩格列净不仅降低肾脏疾病进展或心血管死亡风险28%，还降低住院风险达14%。新闻稿指出，这是首款在临床试验中显示可以降低慢性肾病患者住院风险的SGLT2抑制剂。

由于这一系列的突破，SGLT2抑制剂进入慢性肾病治疗被誉为慢性肾病领域近20年来的最大突破。

IgA肾病：精准药物逐一落地

与糖尿病性或高血压性肾病普遍的缓慢进展不同，IgA肾病的进展差异极大，约三成患者在确诊10年内就会进入晚期肾病。对于IgA肾病患者来说，该病既往的标准治疗方案并非针对IgA肾病本身开发，而是沿用自其他肾病治疗策略，包括ARB、ACEi以及糖皮质激素。这类治疗的疗效通常十分有限，IgA肾病患者迫切需要针对疾病机制的新型治疗手段。

在慢性肾病的发展过程中，血管内皮细胞功能异常也是常见病理表现。因此，靶向内皮细胞是过去20年里肾病新药研发的热点方向。其中，内皮素（endothelin）这类血管收缩肽备受关注。

不过内皮素受体有两种亚型，ETA受体和ETB受体。在肾脏中，内皮素与ETA受体结合引起血管收缩、细胞增殖和促炎作用，与ETB受体结合产生血管舒张、抗纤维化作用。只有选择性阻断内皮素与ETA受体结合，才能减轻慢性肾病中肾细胞损伤、蛋白尿、炎症和纤维化等进程，避免阻断ETB带来的水钠潴留等副作用风险。

2023年，FDA批准了治疗IgA肾病的首个非免疫抑制疗法——Filspari（sparsentan，司帕生坦）。这款疗法能同时抑制ETA与血管紧张素II受体，为IgA肾病患者提供了新的治疗选择。在一项3期临床试验中，司帕生坦组患者的蛋白尿较基线平均减少49.8%，显著优于ARB对照组仅15.1%的降幅。

2025年4月，Vanrafia（atrasentan，阿曲生坦）获得FDA加速批准，成为了首款获批用于降低IgA肾病患者蛋白尿水平的ETA受体拮抗剂。该疗法既可作为支持治疗的一部分，与RAS抑制剂联用，也可联合SGLT2抑制剂使用，进一步拓展了IgA肾病治疗的武器库。

除了内皮素受体通路，补体通路也在IgA肾病的病理发展中扮演关键角色。2024年靶向补体通路的Fabhalta（iptacopan，伊普可泮）获得FDA批准用于IgA肾病治疗，在临床试验中，接受iptacopan治疗的患者9个月蛋白尿减少44%。

除了IgA肾病，补体通路也是许多由免疫异常导致的肾脏疾病的核心环节，这使得针对该通路的药物具有“一石多鸟”的潜力。2025年3月，Fabhalta又被批准用于另一种慢性肾脏疾病，C3肾小球病。2025年7月，一款靶向补体通路的双环肽药物Empaveli（pegcetacoplan）获得FDA批准用于治疗C3肾小球病和膜增生性肾小球肾炎。

曾经缺药的慢性肾病，正走向精准干预的新阶段。

慢性肾病药物研发进入百花齐放

从30年前ACEi带来的第一缕曙光，到ACEi/ARB联用奠定基石，再到近五年间SGLT2抑制剂、MR拮抗剂、内皮素受体拮抗剂、补体抑制剂的密集问世，CKD治疗正迎来前所未有的飞跃。

除了上述主流治疗方案外，近年来还有多种靶向疗法获批用于治疗特定类型的慢性肾病，为个体化精准治疗提供了重要手段。例如，Jynarque（tolvaptan，托伐普坦）已被批准用于治疗常染色体显性多囊肾病。Rituxan（rituximab，利妥昔单抗）、CellCept（mycophenolate mofetil，吗替麦考酚酯）、Betapar（meprednisone，甲泼尼龙）、Aristocort（triamcinolone acetonide，曲安奈德）这些抑制免疫系统的药物也获批用于治疗自身免疫疾病导致的慢性肾病。

多种药物在各个层面上帮助慢性肾病患者，而这还只是开始。

2025年1月，Ozempic（semaglutide，司美格鲁肽）以在3期临床试验中降低肾病恶化风险24%的出色有效性获得FDA批准，用于治疗2型糖尿病性慢性肾病，标志着在代谢领域大放异彩的GLP-1受体激动剂药物，也将成为慢性肾病治疗领域的生力军。

更前沿的靶点，包括代谢、免疫调控和微环境干预，也在陆续进入临床。慢性肾病药物研发正在从“绝望之地”走向“创新热土”。新的疗法、新的合作模式，正在为全球数以亿计的患者点亮希望。

CRDMO模式赋能慢性肾病新药研发

慢性肾病曾长期是一种缺乏有效干预的“沉默杀手”。它不仅导致肾衰竭，还常伴随贫血、电解质失衡和神经损伤，严重影响患者生活质量。虽然过去十余年多个新药进入临床实践，但肾脏疾病病因复杂，既可能由自身免疫异常、代谢紊乱、感染、药物副作用引发，也可能与遗传因素相关。要在这一领域实现突破，需要体系化的研发支持与全方位的平台能力。

药明康德在成立至今的25年里，见证了慢性肾病领域的发展和变迁，也携手全球合作伙伴，在这一领域贡献自己的力量。作为创新的赋能者，药明康德长期以来也在为此类疾病新疗法的开发提供各种服务，通过一体化、端到端的CRDMO业务模式，从早期药物发现和研究（R）、开发（D）到生产（M）都能为合作伙伴提供支持，助力更多突破性疗法造福病患。例如，药明康德的肾病研究平台能够提供多种经验证且具临床相关性的肾病动物模型（包括急性肾损伤、慢性肾病、肾纤维化、糖尿病肾病、自身免疫性肾病等）、肾功能评估（如肾小球滤过率）、组织病理学分析、分子生物学检测及电镜观察等一系列服务，助力开发各种肾病治疗药物。

未来，我们将持续发挥平台优势，帮助全球合作伙伴加速新药开发进程，共同攻关这一重大健康挑战。展望下一个25年，我们期待与产业同道继续并肩前行，突破更多疾病领域的治疗瓶颈，将更多创新疗法更快带到患者身边。

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