1200万医保骗局，为药店多元化探索敲响警钟

（来源：搜药）

医保卡成“提款卡”，名贵中药材变成“摇钱树”，两年内炮制5万余条骗保记录，涉案金额超1200万元，目前上海120多名犯罪嫌疑人被采取刑事强制措施。

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涉案超1200万元

上海中医馆骗保“流水线”曝光

虚假诊疗，套取党参、鹿茸等贵重药材，骗取医保基金超过1200万元……前不久，上海警方会同医保部门成功捣毁了一个以中医馆为主体的医保诈骗团伙，抓获120多人。

去年7月，上海市公安局刑侦总队与市医保局、虹口分局刑侦支队联合排查发现，上海逸养中医门诊部医保报销记录存在大量重复开药与理疗项目，不少开药记录竟是医疗机构内部人员所为。这条异常线索，牵出了一个庞大的骗保网络。

“经过侦查，我们锁定了医院职工赵某。他和配偶只有40多岁，却频繁就诊，半年内就诊超过300次。”虹口分局刑侦支队副支队长于碧波说。更可疑的是，赵某每周都像上班一样，带着一批人穿梭于上海逸养中医门诊部和上海三针堂中医馆之间。

警方调查发现，赵某等人驾驶专用商务车，在上海不同地点集中接人，送往上述两家医疗机构。这些人被统一带到诊室，但身着白大褂的工作人员并未进行问诊，直接开具缴费单要求其签字。医疗机构内部人员还通过“黄牛”租借大量他人医保卡，用于虚开诊疗记录。经比对，同一时间段内，系统记录显示有十几人就诊，但实际在场仅两三人。

随着调查深入，一个以严某为首，集医疗机构、中药饮片厂、“黄牛”、参保人于一体的全链条犯罪团伙浮出水面。严某作为两家医疗机构的实际控制人，还拥有一家中药饮片厂。他联合机构股东、高管，以业绩考核和升职为诱饵，威逼利诱职工大规模虚开诊疗项目。

更隐蔽的操作藏在药材流通环节。诊疗单上开具的党参、鹿茸等贵重药材被犯罪团伙私吞，然后利用严某的中药饮片厂，用成本不到1%的廉价药材进行替换。开贵药，换贱药，巨额医保资金就这样通过中药饮片厂完成了“洗白”。经初步查明，该团伙在两年多时间里制造骗保记录5万余条，涉案总金额高达1200余万元。

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警方拆解作案“三板斧”

小利诱惑、专业钻空、全链造假

据警方介绍，此案呈现出团伙式、专业化、隐蔽性强的特点。

首先，犯罪团伙与“黄牛”合作，精准瞄准50岁至80岁的中老年参保人，以小恩小惠引诱。“黄牛”多以赠送推拿服务、免费中药或百元上下“好处费”为诱饵，甚至以每月数百元的价格长期租用他们的医保卡。

其次，犯罪嫌疑人深知中医诊疗和中药领域的监管难点。于碧波指出：“例如灸法、拔罐、推拿等中医理疗项目，很难对是否服务、服务次数做到完全留痕、全量监管。”而在中药环节，药材等级、生长年限、配伍比例等细微差别，也为药材串换提供了可乘之机。

另外，犯罪团伙刻意制造就诊假象以规避检查。他们安排“病人”完成挂号、进入诊室、签字交费等全套流程，被公共摄像头记录，营造出真实就诊的假象。再将串换后的廉价药剂通过正规快递寄出，形成物流痕迹，企图让整个骗保过程“天衣无缝”。

然而，再精密的伪装也难逃法网。目前，严某等120多名犯罪嫌疑人已被采取刑事强制措施，案件仍在进一步侦办中。

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药店布局中医馆

多元化转型合规管控是首位

近年来，国家层面持续强化对中医药发展的政策支持，通过颁布《中医药振兴发展重大工程实施方案》等一系列文件，全面提升中药质量、促进产业创新并完善服务体系，推动中医药传承创新发展，民众对中医药的认识与使用中医药的热情也日益高涨。

在药品零售行业增速放缓、医保政策收紧的背景下，中医馆同样成为大批连锁药店多元化探索的重要方向之一。

作为较早入局中医诊所领域的探索者，一心堂凭借“内生增长+外延并购”的双轮驱动模式，持续完善医疗服务矩阵。其业务版图不仅覆盖医养、基础诊所服务与专业化中医诊所服务，更以并购不断扩容，先后将上海康君阁文鹏中医诊所、上海康君阁中医诊所、海口一心堂文济综合门诊部等优质医疗资源纳入麾下。通过整合不同区域的中医诊疗特色，进一步丰富了从基础问诊到特色理疗的服务内涵，同时拓展了跨区域医疗服务的覆盖范围，为构建“医药+医疗”协同生态奠定基础。

同样在中医诊所赛道加速跑的老百姓大药房，选择以“多品牌矩阵”策略适配不同市场需求。近年来，老百姓围绕医疗需求旺盛的区域，精准布局百杏堂中医馆、一方百姓等知名门诊品牌。其中，百杏堂依托传统中医诊疗优势，聚焦慢性病调理与疑难杂症诊治，在长三角、珠三角地区积累了深厚的患者基础；一方百姓则更侧重社区化服务，通过便捷的区位布局与亲民的诊疗价格，快速渗透下沉市场。

作为“药店+诊所”模式的百年鼻祖，北京同仁堂也在近期明确释放了加码中医诊所业务的信号。在2025年行业峰会上，同仁堂相关负责人表示，将在传承传统中医诊疗技艺的基础上，进一步拓展诊所服务范围，通过文化赋能与服务升级，重塑老字号在中医医疗领域的品牌影响力。

头部连锁药店的介入为这一传统业态注入了现代化、规模化的活力。但上海中医馆骗保案件无疑是一剂强烈的“清醒剂”，无论是独立中医馆还是连锁药店旗下的中医业务，都必须将合规经营和医疗本质置于首位。

对于行业参与者而言，不能只盯着中医馆带来的流量和毛利，更要投入重兵构建坚实的风控防火墙，加强从业人员职业道德教育，确保每一笔医保支出、每一味药材都经得起考验。对于监管层，则需利用大数据、人工智能等科技手段，弥补中医诊疗监管中的“模糊地带”，实现对理疗项目、中药配方等环节的更精准、全流程监管。