医保商保融合推动就医支付体验升级

（来源：中国银行保险报网）

转自：中国银行保险报网

□本报记者 苏洁

北京协和医院住院窗口，患者张女士掏出手机，打开“一码直付”小程序，扫码、申请、确认——5秒不到，住院押金与后续治疗费一并授权，额度来自其购买的商业保险。出院时，医保统筹和商保同步完成赔付，整个过程无须张女士垫一分钱，实现从“入院授额”到“出院理赔”的全流程闭环。这是医保商保一站式结算的生动体现，也是万亿商业健康险市场全面提速的缩影。

过去，保险用户在就医时要么“先交钱后看病”，要么“先自费再理赔”，流程繁、周期长、体验差。症结在于医保商保数据各自为营，无法实时交互。2023年6月，国家医保局联合金融监管总局起草《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》，围绕业界关注的医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算等问题，积极信号密集释放。之后，政策加速开放，产业链上下游迅速行动。

今年7月，首个全国性“医保+商保”清分结算中心在北京成功上线；8月，上海七部门联合发布全国首个系统性构建商业健康保险与生物医药产业创新“双向赋能”机制的政策文件，其中提到要深化医疗、医保和商保数据共享机制等方面。

从保险公司到科技巨头，再到聚焦医药多元支付的第三方服务平台，各类市场主体纷纷加码布局，通过生态整合、流量赋能、平台搭建等不同路径，推动多元支付场景落地，让“无感理赔”“一码直付”从概念走向现实。

生态、流量、平台各显神通

“生态型选手”中国平安旗下平安好医生联合平安科技、平安产险、平安健康险、平安养老险等多家子公司，打造了“平安医健付”，这是全国首个运用医保数据，通过“医保+商保”清分结算中心实现无感快赔的产品。患者就医时，无须先行垫付费用，也无须经历事后繁琐的理赔申请流程，系统会自动完成商保理赔的清分结算，真正做到让理赔“零感知”。

在业内人士看来，平安好医生在依托中国平安医疗、保险、科技三大生态的同时，通过“平安医健付”实现了支付和服务闭环，为大型生态型企业参与医保商保融合提供了参考样本。

同样在支付创新赛道发力的还有互联网企业。支付宝以“商保码”为核心，探索医疗保障在多场景下的创新应用。据悉，“商保码”去年12月推出，依托全国医保数据赋能，可精准划分医保与商保赔付责任，让患者无须“垫资跑腿”，就能一站式完成基本医保、商业保险及个人自付费用的即时结算，大幅减轻就医经济负担。目前，“商保码”已覆盖了北京人寿、长城人寿、众安在线、泰康在线等多家公司旗下20多种健康险种。

作为专注于医疗支付领域的第三方服务平台，镁信健康选择从技术赋能突破。2024年2月，镁信健康提出了“商保身份就医”的概念，并推出一码直付平台，开创了“商保支付刷码”的新业态，实现了用户“先就医，后付费”的商保就医新体验。在医院，保险用户仅需展码即可在门诊或者住院时实现至简操作，在医保报销完之后实现商保秒级直付。在药房，通过一码直付领药码就能去到指定药房，完成“展码拿药”无感体验。

从以上三方的探索路径来看，其在“医保+商保”融合机制中各自承担了不同的角色：平安集团则凭借其在医疗、保险与科技领域的自有生态体系，形成了从服务到支付的集团式闭环管理能力；支付宝则借助其强大的用户触达能力与医保数据对接能力，打通了商保结算的线上入口，在普及与推广上具备天然优势；镁信健康以“中立型平台”一码直付切入，具备AI理赔、组合支付与特药全链服务等核心能力，为保险公司和医疗机构之间提供可标准化、可对接的解决方案，推动多元支付在真实场景中落地。

不同类型企业的加入，从平台、渠道到生态协同，共同推动了多元支付从政策理念走向制度实践，也加速了“医保+商保”机制真正惠及患者的进程。随着更多创新模式的涌现，我国多层次医疗保障体系的医疗保障能力将持续提升，为群众就医带来更便捷、高效的支付体验。

多元支付体系日渐完善

除了在一站式理赔端加速融合，近期医保商保在产品和目录端的“互动”也明显加速。经过近半年的行业探讨，日前国家医保局公布了业内首份商保创新药目录的初审名单。业内人士表示，商保创新药目录的建立，意味着商业健康保险正式加入多元支付体系。

“对于保险公司而言，将创新药纳入商业保险保障范围，能为参保人提供更全面、更前沿的治疗选择，尤其是在重大疾病和罕见病领域，极大地改善患者的就医体验和生存质量，从而提升商业健康险产品的市场竞争力，吸引更多客户投保。”一位健康险行业资深人士表示，“保险公司可以围绕商保创新药目录设计出与医保有明显区隔的保险产品，满足不同客户群体的差异化需求，如针对中高端医疗险市场，开发更具特色的创新药保障产品，丰富保险产品体系。”

对药企而言，商保创新药目录的落地更是打开了商业化的全新空间。长期以来，创新药因研发成本高、定价昂贵，在医保支付之外面临“患者用不起、销量上不去”的困境。而商保目录的纳入，相当于为创新药开辟了一条重要的医保外支付通道。

值得注意的是，商保创新药目录的建立和落地仍需在实践中不断完善。多位行业专家指出，要让目录真正落地，还需解决定价、风控、服务三道关卡。由于CAR-T、罕见病等治理费用动辄百万元，一定程度上增加了保险公司精算定价的难度，也加大了赔付风险。在这个过程中，保险公司需要不断加强与药企、医疗机构、第三方服务平台等的交流合作，与大健康生态产业链的各参与方共同探索信息共享和风险共担机制，形成行业支付方、产品服务供给方与用户需求方之间的良性互动。

可以预见，随着试点经验的积累和配套机制的逐步成熟，当商业健康险与基本医保在同一框架下各司其职又相互补位，中国创新药支付格局正从“医保为主”向“医保+商保+个人支付+其他”的多元支付体系转变。

国际权威咨询机构弗若斯特沙利文的报告预计，中国创新药械的支付结构到2030年将迈向更均衡、多元的新阶段。一方面，基本医保继续担当普惠性保障的支柱，基石作用持续强化；另一方面，商业健康险在政策赋能与市场成熟双重助推下，支付占比有望于2030年达到16.3%，较2024年增长逾一倍。由此，多层次医疗保障体系完善将有效提升患者可及性与支付韧性，驱动个人负担减轻。