支付、服务、数据融合：医保商保协同塑造健康产业新未来

2024年以来，国家医保局连续出台《关于促进商业健康保险高质量发展的指导意见》等政策文件。今年7月，全国首个"医保+商保"清分结算中心在北京投入运营，作为国家医保局以医保数据赋能商保发展的试点项目，该中心推动医保商保数据互通。

同月，国家医保局发布公告，首次增设“商业健康保险创新药品目录”，商保目录聚焦“超出保基本定位、创新程度高、临床价值显著”的药品，如5年内上市的独家新药或罕见病用药，基本医保不予支付，但推荐商业健康保险参考使用，为商业健康保险在促进创新药可及性方面发挥更大价值提供了制度基础。

近期一系列医保商保的发展动态，显示着商业保险在医疗健康领域的参与程度在逐步加深，医保商保的协同从顶层设计走向落地，医险协同以调动支付端能力，深化我国全民健康体系的建设，成为未来产业的重要发展方向。

医险协同大势所趋，险资、医药企业纷纷布局

从企业布局来看，医险协同的主要参与者范围在逐步扩大，从传统保险公司，逐步扩大至医药企业、科技平台。

根据清华大学五道口金融学院中国保险与养老金融研究中心今年1月发布的《商业健康险、医药行业与医疗机构协同创新案例研究报告》显示，人保、阳光人寿纷纷在协同创新层面做出探索尝试。2023年5月，中山医院与人保合作成立研究中心，参与商保直赔试点，探索医疗机构与商保合作机制。2022年4月，阳光人寿推出“直通30”服务，为癌症患者提供优质诊疗和保险理赔，促进医疗与保险机构协同。

与其同时，近年来医药企业也纷纷有所动作。如复星医药打造“医药险”闭环模式，整合资源，提高创新药配备速度和可及性。某跨国创新药企助力惠民保，优化政策、简化流程、提高联合用药灵活性。某跨国创新药企探索血友病多方共付模式，缓解患者治疗负担。

当前，平安集团在医险协同方面布局较早且深入。作为平安集团医疗养老生态圈的旗舰和平安集团并表子公司，平安好医生在医险协同方面构建了较为完整的发展链条，它依托平安集团"综合金融+医疗养老"战略优势，进一步支持"保险保障+医疗服务+健康管理"的协同生态体系。

与单纯依赖线上问诊的互联网医疗平台不同，平安好医生持续加强家庭医生和养老管家核心枢纽建设，为用户提供主动化、一站式的全生命周期医健养服务。

医险协同深化：从产品计到服务闭环

事实上，早在商保协同政策明朗前，平安好医生就已布局起协同基础设施，不打无准备的仗，早布局抢占先机。

2021年，平安好医生率先开始转变发展思路，深耕"家庭医生"、"养老管家"两大核心战略，并推动医疗与保险、养老业务的融合发展，持续加深双向协同，形成了一条独特的发展道路。

背靠母集团，平安好医生具备诸多独有的优势：相比于以互联网流量为发育基因的“大厂”，平安好医生差异化地构建了贯穿"支持保险产品设计-健康服务交付-用户价值提升"的全链条能力。

在医疗支持层面，平安好医生协同平安人寿，发布“安有护”健康服务计划，升级“重疾保险+重疾专案管理”服务，通过“保险+服务”等模式，覆盖重疾治疗全流程，从疑似确诊、手术安排、术后治疗到康复随访，为客户提供一站式、高品质重疾专案管理服务。

此外，在居家养老方面，平安好医生深化发展“保险+居家养老”模式，提升养老管家在医疗及护理需求上的服务能力，以及平安全球急难救援服务、关爱经理上门专业照护等产品能力，并携手产、学、研各方探索居家养老标准化服务体系。2025年上半年，平安好医生居家养老权益用户同比增长约83%，服务覆盖85个城市，累计落地5项团体标准。

平安好医生以服务为核心枢纽，代表支付方，整合供应方，将差异化的医疗养老服务与作为支付方的金融业务无缝结合，与平安集团综合金融业务持续加深协同，打造专业、全面、高质量、一站式的医险协同发展平台。

医险协同政策东风助力前行，进一步强化优势

政策发展与企业建设相辅相成。今年7月，全国首个"医保+商保"清分结算中心上线，实现基本医保数据和商业保险数据的互联互通，让患老能够在医疗机构"一站式"完成医保和商保的同步结算。这大大提升了患者的就医便利度。

而平安好医生参与了该试点工作，打造了“平安医健付”，推出通过“医保+商保”清分结算中心实现无感快赔的产品，为我国医疗保障体系的优化升级注入了全新活力。

目前平安好医生深化发展“医险协同”模式，与平安集团综合金融业务持续加深协同，并持续展现出强化优势。

在互联网医疗行业发展进入深水区的背景下，平安好医生与平安集团保险业务的深度协同成为其关键差异化竞争力。这种"医疗+保险"的闭环模式，既顺应了国家医保支付体系改革方向，也让公司提前布局的医保协同发展生态进入收获期。

2025年上半年，平安好医生为集团个人综合金融客户提供线上线下一站式、7*24小时、主动式医疗养老服务，深入发展“保险+医养会员”模式与丰富多场景下的医健服务权益体系，持续提升对集团近2.45亿个人金融客户的服务渗透，实现F端付费用户数约2000万人，同比增长34.6%。同时不断加强与平安集团旗下寿险、产险、健康险、银行等合作深度与广度，协同效应凸显。

截至2025年3月末，享有平安集团医疗养老生态圈服务的个人综合金融客户的客均合同数、客均AUM分别为其他客户的1.6倍、4.0倍。

同时，在企业健康管理赛道，平安好医生与集团成员共同创新打造“商业保险+健康保障委托+医疗健康服务”产品体系，大力拓展企业客户，实现收入稳健增长，盈利质量全面提升。2025年上半年，平安好医生服务付费企业客户数超3500家，B端付费用户数约360万人，同比增长39.2%。

基于集团的生态优势来发展业务，平安好医生的资源同时能促进集团内的业务转化，在互联网医疗告别烧钱扩张的今天，这种服务即收入的务实路径，或许比宏大叙事更具生命力。

长期来看，平安好医生通过加强与保险主业的协同，不断提升对集团个人金融用户的服务渗透率。同时，平安好医生不断整合优质医疗养老服务资源，规模效应带来服务性价比提升和成本节约，在赋能集团金融主业的同时，也将成为长期利润中心。

机遇与风险并存，医险协同仍任重道远

现阶段，随着政策突破、企业参与、技术创新等多方合力共同推动下，医险协同已从初期资源对接，迈向“数据共享+服务融合+支付创新”的深水区。

8月，上海金融监管局、上海市医保局等七部门联合发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，在支付机制、数据共享、服务模式、监管创新等方面全面加强基本医保和商业保险协同，推动提升商业健康保险质效，加速创新药械惠及百姓，构建多层次健康保障体系。

当前医险协同呈现出种种发展特点：首先，服务模式从"事后赔付"转向"全周期健康管理"；其次，在支付体系上逐渐形成基本医保药品目录+商保创新药目录的“双目录”模式；再者，数据应用层面，上海等地推动医疗、医保数据向商保开放，技术上，区块链、隐私计算等技术被用于实现医保商保数据共享。

不过，医险协同的发展仍存在缺失与挑战。经济参考报分析认为，医险协同的难度具体表现在：第一，制度差异协同难，在参保范围、报销规则(如目录外费用覆盖)、费用控制(如drg/dip支付改革)等规则条款差异大，系统对接复杂度高。第二，技术整合复杂度高，医保实时结算已较为成熟，但商保理赔涉及更复杂的风控审核(如既往症排除、免赔额计算)，需开发智能化审核系统(如AI核赔)，技术门槛较高等。

据中国保险行业协会调研，76%的保险公司反映现行《健康保险管理办法》与医保支付规则存在冲突。以“惠民保”产品为例，不同城市目录外费用报销比例差异达40个百分点，与基本医保的衔接标准亟待统一。

未来，如若结合先进技术优势，医险协同参与的各方，将差异化优势转化为标准化能力，则有望突破新的增长天花板。

以平安好医生为例，以产品标准化为变革发展基点，推动商保产品模块化设计，支持开发与医保目录衔接的标准化产品。扎根用户需求，将高端医疗设为可选模块，推动商保产品“乐高式“模块化，持续为用户提供主动化、一站式的全生命周期医健养服务等等。未来，医险协同还能走得更远。

现阶段，平安好医生通过深耕医险协同，走出了一条"服务即收入"的务实发展路径。这种模式既规避了纯线上平台的流量焦虑，又通过与金融保险双向赋能建立起可持续的利润来源。随着国家医保改革持续深化，提前卡位生态位的平安好医生，或将成为医险协同发展中的最大受益者之一。