理赔直付加速普及 重疾保障缺口凸显

（来源：中国银行保险报网）

转自：中国银行保险报网

□本报记者 朱艳霞

近日，人身险公司陆续披露2025年上半年理赔报告。《中国银行保险报》记者梳理发现，人身险业在赔付规模、理赔时效和服务质效等方面持续提升，整体获赔率普遍超过99%。此外，理赔直付服务加速普及，重疾险保障缺口进一步凸显，而恶性肿瘤年轻化趋势及意外风险分布特征为产品创新和服务升级提出了新要求。

理赔提速：积极推进理赔直付

理赔直付、科技赋能、秒级结案等在各公司上半年理赔报告中频频出现。

保险理赔直付服务作为提高产品竞争力的重要手段，越来越受到关注。从各公司上半年数据看，理赔直付在覆盖广度、案件处理速度等方面均有显著提升。

上半年，中国人寿持续深化理赔直付服务，赔案超391万件，赔付超21.3亿元。该公司创新推出医保商保融合快赔服务，在部分省市试点医保数据赋能商保理赔，打通医保和商保之间的数据与服务，实现医保商保同步结算，试点地区快赔案件无人工率超25%。

泰康人寿“健保通”直赔网络签约医院3200余家，覆盖31个省份的300余个城市，服务超10万人次，破解就医资金难题。

中小人身险公司也在积极布局。例如，同方全球人寿“直连快赔”服务与140家医院实现医疗数据直连，为客户减免票据及病历等理赔申请资料。招商信诺人寿上半年通过理赔直付处理案件14.27万件，在整体赔付案件中占比近五成，最快赔付时长仅31秒。

同时，多地探索医保商保数据共享、一站式结算。例如，山东实现基本医保与城市定制型商保（惠民保）一站式同步结算。截至6月底，山东有3466.69万笔医疗费用通过一站式结算报销，累计20.62亿元，626.5万人受益。

在广西，广西金融监管局主动协调广西壮族自治区财政厅，统筹谋划地方政务平台医疗收费电子票据信息与商业健康险信息平台互联互通，指导中国银保信成功搭建及稳定运营广西商业医疗保险理赔信息平台。目前已有20多家保险机构接入，有效缩减理赔票据录入时间和消费者理赔等待时间。

此外，在数字化浪潮下，理赔时效逐步提升。例如，上半年，新华保险AI理算引擎以秒级审核速度推动50%的案件自动结案，理赔周期大幅缩减。泰康人寿依托科技之力，实时支付17万件、自动审核34万件，直赔/快赔服务97835人次。

赔付结构：重疾险“高金额”与医疗险“高频次”并存

金融监管总局最新数据显示，上半年，人身险公司赔付支出8269亿元，同比增长17.07%。

从分布来看，“大公司理赔规模大”的特征得以延续。其中，中国人寿以超1214万件赔付、302亿元赔付金额居首，平安人寿以237.7万件赔付、206.2亿元赔付金额排在第二位。

从获赔率来看，多家公司这一数据高于99%。例如，中国人寿整体获赔率为99.6%，平安人寿获赔率为99.1%，交银人寿获赔率为99.73%，中信保诚人寿获赔率为99.6%。

从赔付结构来看，上半年，人身险公司仍呈现重疾险理赔金额高、医疗险理赔次数多的特点。重疾险赔付金额在多家公司占“半壁江山”：太保寿险赔付52.3亿元，占比52.7%；阳光人寿赔付10.2亿元，占比60%；平安人寿赔付金额占总赔付金额的比例为50%。医疗险则承担大部分理赔频次。例如，平安人寿医疗险理赔案件占比92%，阳光人寿医疗险理赔案件占比83.7%，富德生命人寿医疗险理赔案件占比91.41%。

此外，理赔服务的价值正从“事后补偿”向“事中关怀”延伸。中国人寿持续打造理赔预付服务，上半年理赔预付超3.9亿元。该服务打破传统理赔流程，前置付款环节，受到广泛认可。此外，中国人寿持续推动“重疾一日赔”服务，上半年赔付案件11.4万件，赔付金额超51.7亿元。

为使客户中的重疾患者能在患病初期第一时间得到专业理赔指导，缓解客户就医资金压力，新华保险推出“重疾慰问先赔服务”，为符合特定条件的恶性肿瘤重疾进行理赔，上半年慰问453人次，赔付4657万元。

洞察趋势：重疾保障仍存显著缺口

理赔数据不仅展现了赔付趋势，更从侧面反映出险状况的变化趋势。

多家公司理赔报告显示，重疾险件均保额与治疗费用存在显著缺口。中国人寿表示，上半年重疾险件均赔付约4万元，相较于高昂的治疗费用，保障水平有待进一步提升。从性别维度看，男性赔付件数占比43%，女性占比57%，其中肺恶性肿瘤和甲状腺恶性肿瘤男女性均高发，需定期检查；从年龄维度看，青少年高发癌症为白血病，中青年以甲状腺恶性肿瘤为主，老年人则是肺恶性肿瘤。

阳光人寿表示，重大疾病理赔呈现显著的年龄集中特征，30-60岁占78%，51-60岁占32.1%。

新华保险表示，重疾风险呈现“三高一低”态势：发病率居高不下，治愈率随医疗进步提高，治疗费用高昂，出险年龄显著降低。细分数据显示：恶性肿瘤是重疾赔付首要原因，40-60岁中年人群赔付件数占比超60%，女性赔付件数为男性的两倍。值得注意的是，超81%的重疾赔付件均保额在10万元以下，与重疾治疗实际成本存在差距。

中国人寿分析近3年暑期理赔数据时发现，“被动物伤害”和“摔伤”是未成年人最高发的意外医疗出险原因，占比约80%；“意外溺水或水灾”是最高发的意外身故出险原因，占比约60%。该公司建议家长向孩子普及动物防范知识，加强防溺水教育。