【专家观点】比风控更重要的是洞见

（来源：中国银行保险报网）

转自：中国银行保险报网

□本报记者 王方琪

医疗险是保险产品中技术复杂度高、风险管控要求严格的一类产品，尤其是中端医疗险。在谈中端医疗险风险管控之前，最重要的是洞见。洞见通常是基于对问题的分析、思考和经验积累得出的，它能够帮助我们更好地认识问题、解决问题，进而创造价值。

复星联合健康在产品方面的战略聚焦是生态协同，深化与复星医药、公立医院，以及高端私立医院的合作，探索DRG/DIP改革下的医疗控费模式，开发按病种付费产品。就业内外关注的中端医疗险防风险实现可持续发展问题，《中国银行保险报》记者采访了该公司助理总裁、总精算师张瑞章。

《中国银行保险报》：您认为，开发中端医疗险，最大的风险点是什么？

张瑞章：中端医疗险有几个较大的风险点：首先是医疗通胀风险。中国医疗通胀率长期维持在8%-10%，远超CPI涨幅。中端医疗险覆盖特需部/国际部等非医保项目，对新技术（如CAR-T疗法）、进口药价格波动更敏感。若产品定价未预留通胀缓冲，可能导致赔付率大大超过预期水平。其次是逆选择与道德风险，主要包括健康体流失和过度医疗两部分。中端客群对价格敏感，健康体易因费率上涨转投竞品，剩余风险池恶化。美国历史数据显示，同类产品30年后续保率可低至0.23%。同时，特需部服务缺乏价格管制，直付模式下医疗机构可能诱导消费，如非必要检查。最后是政策与监管风险。如医保改革带来的冲击，DRG/DIP支付改革推动公立医院控费，可能挤压特需部资源，导致中端险服务网络缩水。还有保证续保限制，长期医疗险费率调整需提前30天公示，且不得针对个体调价，这会削弱风险池动态优化能力，而且费率的调整可能会引发死亡螺旋。

《中国银行保险报》：中端医疗险发展是否存在死亡螺旋？尤其对长期医疗险来说，要考虑的因素更复杂，如何避免死亡螺旋？

张瑞章：死亡螺旋的核心是“健康体流失—费率攀升—风险池恶化”的恶性循环。中端医疗险因覆盖公立医院特需部/国际部等非医保范围，医疗通胀敏感性更高，且客群对价格敏感，更易触发螺旋。保证续保条款（如10/20年）虽提升客户黏性，但限制了风险池动态优化能力，同时复利式费率调整可能导致加速健康体流失。

为避免健康体快速流失导致风险池恶化，保证续保的医疗险中，可以采用如下几个策略：

一是动态风险分层定价。按年龄、地域、医保状态分组，差异化调整费率，如二三线城市免赔额可以适度低于一线城市，避免“一刀切”。

二是产品迭代与客群管理结合。比如建立无缝转保机制，允许健康体免健告升级新产品，保持风险池活力。再比如奖励健康行为，对连续3年无理赔客户提供5%-10%费率折扣，增强留存。

三是进行医疗成本管控。加强直付网络建设，与公立医院特需部签约直付，通过TPA（第三方管理）控费，压降赔付率。施行免责清单动态化，将CAR-T等尖端疗法列为“有条件赔付”（如年度限额50万元），避免敞口风险。

四是做好再保险安排。比如实行超赔再保，对单案超50万元部分转移至再保公司，降低尾部风险冲击。

五是政策协同与生态整合。利用医保改革，对接DRG/DIP政策，开发“特需部+医保目录外药品”互补型产品，降低客户自费压力。完成健康管理闭环，通过复星医药资源提供慢性病管理服务，将糖尿病等患者住院率降低20%-30%。

《中国银行保险报》：公立医院特需部、国际部，以及私立医院的医疗费用不受社保监督，在有保险保障的情况下，患者和医生是否有过度医疗的倾向性？这会不会对中端医疗险的产品成本带来挑战？如何解决？

张瑞章：过度医疗风险确实存在，且对中端医疗险构成较大的挑战。怎么看待过度医疗问题呢？我认为这是行为经济学驱动下的供需两方面风险。从患者方看，中端客群（年保费1000-3500元）对特需资源敏感，在保险覆盖下易产生“边际成本趋零”心理，倾向于选择更高频次或更高端的服务，如非必要的专家点名手术。从医方看，特需部自主定价机制与绩效创收压力，可能诱导过度服务。此外，过度医疗还是成本冲击的量化表现。在特需部，医疗通胀出现放大效应，特需部年均费用涨幅达8%-10%，普通部为5%，且中端医疗险覆盖的外购药、高端检查等非医保项目对价格更敏感。

为应对以上问题，需要从产品设计、运营管控和健康管理协同三方面来共同努力。首先是在产品设计层面进行硬约束。实行动态免责清单制度，根据区域医疗数据定期更新免责项目，例如将基因检测、靶向药使用与病理报告强制挂钩；对特需部“点名手术”设置年赔付上限。设计共付与限额机制，比如特需门诊的共付比例；外购药设置年限额，以及跨区域转诊的有限额。其次是运营环节设置智能管控。在医疗网络内，与公立医院特需部签订量价协议；对私立医院建立“红黄灯”预警：单次理疗超800元自动触发人工复核。通过与医保数据的对接实现诊疗路径比对，利用人工智能工具高效率地对药品适应症进行校验等。最后是健康管理的软性干预，利用健康管理增值服务降低发生率。