患者被拒绝护理，然后后来批准？联邦监管机构对医疗保险优势提出担忧

联邦调查人员对医疗保险优势计划如何处理院后恢复护理请求表示担忧，发现许多否认后来在上诉中被推翻。

本月早些时候，卫生与公众服务部监察长办公室的两份报告发现，医疗保险优势保险公司经常拒绝对熟练护理设施、住院康复设施和长期护理医院的请求。审查重点关注该计划中一些最大的保险公司，包括UnitedHealth Group Inc. (NYSE：UNH）、Humana Inc. (NYSE：HUM）和CVS Health Corporation（NYSE：CVS）。

一份报告发现，保险公司拒绝了约13%的专业护理设施护理请求。大约五分之一的患者对这些否认提出上诉，几乎所有患者后来都获得了批准。处理上诉数量最多的联合健康公司推翻了99.7%的否认。调查人员表示，一些最初的否认可能是由于不完整的医疗记录造成的，但高逆转率表明人们对审查过程存在更广泛的担忧。由于大多数患者从未上诉，有些患者在收到最初的拒绝后可能已经回家或完全错过了专业护理。

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调查人员表示，高逆转率引发了人们的疑问，即一些患者在接受必要医疗护理时是否面临不必要的延误。

负责政府团队的罗斯玛丽·巴塞洛缪（Rosemary Bartholomew）告诉《纽约时报》：“少数大型保险公司在医疗保险优势方面的主导地位以及使用承包商处理事先授权请求意味着，少数公司的政策和表现就可以影响数百万人的护理。”

第二份报告还强调了naviHealth，这是一家UnitedHealth旗下的护理管理公司，经常被医疗保险优势计划使用。调查人员发现，它的拒绝率比许多其他审查者更高，特别是对于住院康复请求。

第二份报告发现，保险公司拒绝了大约54%的住院康复机构请求和65%的长期护理医院请求。调查人员还对用于审查请求的外部承包商表示担忧。

调查结果出炉之际，医疗保险优势仍然是监管机构的一个主要焦点。今年4月，特朗普政府最终确定了2027年医疗保险优势支付率提高2.48%，向包括UnitedHealth，Humana和CVS在内的参与保险公司增加了超过130亿美元的支付。

该报告也是在更广泛的医疗保健监督工作中发布的。本周，卫生部长罗伯特·F·Kennedy Jr. CMS管理员穆罕默德·奥兹博士警告医院遵守联邦价格透明度要求，否则将面临处罚，这是加强整个医疗保健系统执法和问责制的更广泛努力的一部分。

调查人员敦促CMS收集有关拒绝率的更详细数据，并调查为什么如此多的最初拒绝后来被推翻。

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